Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 1076. Vol 7 nº 2, febrero
2007
Autor: Eduardo Palencia Herrejón
http://remi.uninet.edu/2007/02REMI1076.htm
Craniectomía descompresiva precoz en el infarto masivo de la arteria cerebral media
Artículo Original: Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E, Vicaut E, George B, Algra A, Amelink GJ, Schmiedeck P, Schwab S, Rothwell PM, Bousser MG, van der Worp HB, Hacke W; for the DECIMAL, DESTINY, and HAMLET investigators. Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled analysis of three randomised controlled trials. Lancet Neurol 2007; 6: 215-222. [Resumen] [Artículos relacionados].
Introducción: La mortalidad de los pacientes con ictus isquémico que requieren ventilación mecánica es del 80% [1], a pesar del tratamiento médico y de soporte. Se han realizado estudios no aleatorizados que han mostrado que la craniectomía precoz puede conseguir supervivencias altas con déficits neurológicos aceptables en pacientes con ictus de la cerebral media y efecto masa [2-3], pero no hay ensayos clínicos con asignación aleatoria.
Resumen: Se han realizado tres ensayos clínicos independientes en Europa sobre el efecto de la craniectomía descompresiva precoz en el ictus maligno de la ACM, con diseños parecidos: DECIMAL (Francia), DESTINY (Alemania) y HAMLET (Holanda). Los dos primeros se interrumpieron prematuramente, mostrando un beneficio de la cirugía sobre la mortalidad, mientras el tercero sigue en curso. En el presente estudio se realiza un análisis combinado de los resultados de los tres ensayos clínicos. Se incluyeron pacientes entre 18 y 60 años, con infarto de la ACM ocupante de espacio, que recibieron aleatoriamente craniectomía o tratamiento conservador en las primeras 48 horas de evolución. El desenlace primario fue el estado funcional al año, dicotomizado a favorable (Rankin 0-4) o desfavorable (5 y 6 [muerte]) [4]. Se incluyeron 93 pacientes. Los que recibieron craniectomía descompresiva tuvieron un mejor estado funcional al año (Rankin favorable 74% frente a 24%; RRA 51%; IC 95% 34-69%), una mayor supervivencia al año (78% frente a 29%; RRA 50%; IC 95% 33-67%), y una mayor proporción de Rankin 1-3 (43% frente a 21%; RRA 23%; IC 95% 5-41%). No hubo heterogeneidad entre los tres subgrupos analizados (edad inferior o superior a 50 años; presencia o no de afasia; y aleatorización precoz (24 horas) o tardía.
Comentario: Aunque el estudio es metodológicamente poco correcto (los estudios individuales, cuyos criterios de inclusión fueron distintos y cuyos detalles no se conocen bien, se interrumpieron para el análisis conjunto, y se excluyeron muchos de los pacientes del HAMLET, que permitía una aleatorización más tardía), los resultados conjuntos de estos tres pequeños ensayos clínicos independientes indican que la craniectomía no solo aumenta la supervivencia, sino que ofrece una esperanza razonable de recuperación funcional en los pacientes jóvenes con infarto de la arteria cerebral media y efecto masa. Los resultados no son aplicables a los pacientes de más de 60 años, que no fueron incluidos en el análisis y que presentan una esperanza muy baja de recuperación [5-7]. La craniectomía descompresiva es una opción terapéutica razonable a tener en cuenta de forma individualizada, que debe realizarse precozmente para ser efectiva, en centros con experiencia y con una técnica adecuada.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Febrero 2007.
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Palabras clave: Ictus isquémico, Craniectomía descompresiva.