Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº A65. Vol 7 nº 2, febrero 2007
Autores: Encarnación Molina Domínguez y Julián Ortega Carnicer
http://remi.uninet.edu/2007/02/REMIA065.htm

Las sociedades envejecidas y los recursos sanitarios

1.- Introducción

Han pasado casi 20 años desde que Daniel Callahan  analizara en su obra “Poner límites. Los fines de la medicina en una sociedad que envejece” la problemática económica, ética y sanitaria derivada del acelerado envejecimiento de la población de las sociedades desarrolladas. Daniel Callahan, considerado como una de las figuras de mayor prestigio de la bioética actual, concluía que la edad debe de ser uno de los criterios que debe influir en la distribución de recursos sanitarios, ya que no podríamos garantizar a los ancianos indefinidamente los beneficios ilimitados del progreso médico a costa del gasto público. El problema era ¿dónde y cómo podemos establecer unos límites razonables y justos? ¿Cuáles son nuestras obligaciones con respecto a los ancianos? ¿Debemos darle todo el cuidado que precise, a cualquier edad y a cualquier precio? ¿Le son debidas a una persona de 90 años exactamente los mismos tipos de cuidados que a la población infantil? Callahan dio respuesta en su obra a estas preguntas, sembrando gran polémica y duras críticas. Contestar a estas cuestiones en la actualidad también motiva importantes y controvertidas reflexiones éticas [1].

2.- Los cambios de las sociedades desarrolladas

Hemos asistido en los últimos años a un importante envejecimiento de la población en las sociedades desarrolladas. El envejecimiento conlleva una mayor demanda de asistencia sanitaria y por tanto del gasto público.

Los estudios económicos en la década de los años 70 en EEUU predecían para finales del siglo XX la quiebra del Medicare, sistema de aseguramiento que presta cobertura a la población anciana. Otros países como Gran Bretaña, iniciaron un periodo de racionalización de los procedimientos médicos relativos a la alta tecnología, con el fin de disminuir el aumento del gasto sanitario que se esperaba. Sin embargo, no se ha cumplido todo lo que se predijo. En los últimos veinte años hemos asistido a un importante cambio tecnológico y social que ha involucrado a la medicina y la economía. Han tenido lugar tres acontecimientos muy importantes que nos han hecho comprender mejor el envejecimiento: la crisis tan esperada que no se produjo, el mejor conocimiento de la dinámica de las sociedades envejecidas y el cambio de perspectiva que va desde el cuidado de las enfermedades agudas al cuidado a largo plazo de las patologías crónicas [1].

Envejecimiento sin crisis económica

Los estudios económicos han demostrado que los gastos sanitarios per capita para los individuos con 65 años o más en países desarrollados son entre 3 y 5 veces más altos que entre los sujetos con menor edad. Es lógico pensar que si la proporción de población envejecida aumenta con la relación al número de jóvenes, el coste global de la sanidad debería aumentar. Sin embargo, en 1978 el economista de la salud canadiense Robert Evans [4] demostró que la edad  influye en una pequeña parte del coste y utilización de los servicios sanitarios. A finales de la década de los 90 empiezan a leerse con interés en Europa estudios que demuestran que la edad tiene un limitado efecto sobre el crecimiento de los costes sanitarios. Estos resultados explicarían por qué países como Japón y Alemania, con una población mayor de 65 años, no padecen las consecuencias económicas de esta situación.

La dinámica de las sociedades envejecidas

Las personas viven unas vidas más prolongadas a partir de los 65 años y debido a que viven más, su coste sanitario disminuye según van cumpliendo más años. La longevidad en esta población no afecta al gasto sanitario en su conjunto. La mayoría de los estudios realizados analizan el factor edad, pero no la edad en combinación con otros factores. Reinhardt dice que el desarrollo tecnológico y la intensificación de importantes recursos sanitarios son los determinantes del aumento del coste de la sanidad que damos a los mayores, más que la edad por sí sola. Hay que tener muy claro que el problema no está solo en el envejecimiento de las sociedades, sino en la intensidad y el tipo de sanidad prevista para esta población.

Un cambio hacía el cuidado de las patologías crónicas

Existe una disminución de las tasas de discapacidad entre los ancianos, es decir, viven más y con mejor salud y este hecho explicaría la disminución de los costes sanitarios a lo largo de los años. El progreso sociosanitario ha hecho que precisen de menos intervenciones agudas que las que necesitaban durante las décadas de 1960 y 1970. Sin embargo, existe un aumento de procedimientos médicos que va en relación con la longevidad y que conlleva elevados costes, como la cirugía traumatológica. El cambio más significativo de esta población es la creciente necesidad de cuidados de enfermería a largo plazo. Aunque ha disminuido la tasa de discapacidad, la edad (sobre todo a partir de los 80 años) lleva implícita la prevalencia de otras patologías como la demencia, osteoporosis, incontinencia y fracturas, entre otros. Podemos pensar que la disminución de la demanda de intervenciones agudas se acompaña de un aumento de las necesidades de cuidados a largo plazo, y que la reducción de los costes médicos ligados a la edad se ve sustituida por los gastos sociosanitarios.

3.-¿Qué le debemos a los ancianos?

Aunque hemos asistido a un cambio social la cuestión acerca de la obligación moral de los jóvenes con los ancianos sigue vigente. Durante siglos se ha asumido que lo mismo que los padres están obligados a cuidar de sus hijos cuando son pequeños, también estos están obligados a cuidar de sus progenitores cuando se hacen viejos.

La medicina moderna ha conseguido que la población goce de una vida más larga incluso con enfermedades crónicas a veces invalidantes. Además de forma creciente las familias son pequeñas (España es un país con una tasa de natalidad muy baja) y por tanto, cuidar personalmente a sus mayores o pagar a una institución para que lo haga por ellos, supone en ocasiones una gran carga. Posiblemente el esfuerzo para cuidar a los ancianos sea mayor que hace unas décadas, es el precio que hay que pagar por el progreso conseguido.

4.-  ¿Debemos poner límites a la asistencia sanitaria del anciano?

Los ancianos no deben ser discriminados para el acceso a una medicina cara. La sanidad pública debe garantizar a los ancianos el acceso a la asistencia sanitaria universal, como a cualquier otro grupo y lograr un mejor equilibrio entre el cuidado y la curación.

Utilizar la edad como estándar para limitar la asistencia sanitaria sería discriminatorio e injusto. La edad como tal no debería tener ningún papel en la distribución de los recursos, ya que no es un buen indicador de la salud mental o psíquica. Desde la perspectiva política la edad sí es una variable relevante en los costes, ya que los ancianos son más caros como grupo que las personas menos mayores. La política pública ha de tener esto en cuenta para diseñar los programas de asistencia sanitaria. Sin embargo, el envejecimiento y la muerte son inevitables y no deben utilizarse recursos públicos ilimitados para combatirlos. La primera tarea sanitaria de una sociedad es lograr que los jóvenes tengan la posibilidad de llegar a viejos. Ello ha de tener siempre prioridad sobre el hecho de ayudar con grandes costes a los que ya son viejos para llegar a serlo aún más.

La experiencia de los países que han reformado su sanidad, ha demostrado que la  población envejecida puede seguir presionando sobre los costes y las demandas aun en sistemas de salud que sean eficientes, con buena relación coste-eficacia y que no estén abiertos al mercado. Una propuesta para reducir costes asociados a la vejez es promover las voluntades anticipadas que permitan a los ancianos renunciar voluntariamente a una asistencia cara, inútil y no deseada al final de la vida [3]. A este respecto los estudios varían en los resultados. Probablemente se encuentren diferencias económicas a largo plazo en las enfermedades terminales. Si fuera necesario el racionamiento o la determinación de unos límites, el ideal de casi todo el mundo seria un sistema individualizado, justo y eficaz, todo a un tiempo [1].

5.-¿Tienen los ancianos derecho a reivindicar una asistencia médica ilimitada con cargo a los recursos públicos?

La respuesta es no. Tan solo tienen derecho a plantear exigencias razonables y por tanto limitadas. ¿Qué es una exigencia razonable? Se considera como tal pretender vivir una existencia larga con la financiación pública aunque no indefinidamente prolongada ni al precio de un posible daño para otras poblaciones que necesiten de cobertura sanitaria [1].

6.- La población anciana en España

En España, al igual que en otros países desarrollados, estamos asistiendo a un progresivo envejecimiento de la población. La tasa de vejez es el 17,03%, con un índice de senectud del 11,99% (porcentaje de mayores de 85 años, respecto a los mayores de 65 años), siendo el grupo de mayores de 80 años el que se prevé tendrá un mayor crecimiento en los próximos años [2]. Estos cambios tan importantes nos deben hacer repensar el puesto que ocupa el envejecimiento en el ciclo biológico e implicarnos en el uso racional de la medicina. Sabemos que ha aumentado la edad de los pacientes que reciben tratamiento con tecnologías caras, como la cirugía cardiaca y la diálisis, así como de otros procedimientos que consumen importantes recursos sanitarios. Sin embargo, no es la edad el mayor determinante del incremento de los costes, sino la edad y el desarrollo tecnológico.

Bibliografía:

1. Callahan D. Poner límites. Los fines de la medicina en una sociedad que envejece. Triacastela. 2004.

2. López Messa JB. Envejecimiento y Medicina Intensiva. Med Intensiva. 2005; 29: 469-474. [Resumen] [PDF 133 Kb]

3. Molina Domínguez E, Ortega Carnicer J. Las voluntades anticipadas y la gestión del proceso de morir. [REMI 2006; 6 (11): A59].

4. Evans R y col. “Apocalypse No”. JA Bouler y G. Grenier, Health Expenditures in Canada and the Impact of Demographic Changes on Future Government Health Insurance Programs, Discussion Paper no.123 (Otawa: Economic Conuncil of Canada, 1978).

Encarnación Molina Domínguez y Julián Ortega Carnicer
Hospital General de Ciudad Real
©REMI, http://remi.uninet.edu. Febrero 2007.

Palabras clave: Envejecimiento, Edad avanzada, Costes sanitarios, Voluntades anticipadas.