REMI 2007; 7 (3): 1087. Dosificación de benzodiacepinas y barbitúricos en el delirium tremens

Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 1087. Vol 7 nº 3, marzo 2007
Autor: Vicente Gómez Tello

http://remi.uninet.edu/2007/03/REMI1087.htm

Dosificación de benzodiacepinas y barbitúricos en el delirium tremens

Artículo Original: Gold J, Rimal B, Nolan A, Nelson LS. A strategy of escalating doses of benzodiacepines and phenobarbital administration reduces the need of mechanical ventilation in delirium tremens. Crit Care Med 2007; 35: 724-730. [Resumen] [Artículos relacionados].

Introducción: El artículo intenta averiguar el pronóstico de 54 enfermos ingresados en UCI por delirium tremens (DT) como causa principal de ingreso, y si el efecto de una combinación más agresiva de benzodiacepinas -diazepam- (BZ) y fenobarbital (FB) guiada por síntomas clínicos sobre la reducción de la ventilación mecánica (VM).

Resumen: Se trata de un estudio de cohorte retrospectivo en un único centro americano. El criterio de ingreso en UCI fue la necesidad de administrar más de 200 mg de BZ en 4 horas, o aportar dosis simples mayores de 40 mg. Se escalaron dosis según respuestas; el criterio de agitación se estableció de acuerdo a la escala de Riker. Se consideró eficacia cuando el enfermo se mantenía calmado un mínimo de una hora; se añadió FB (dosis 65-230 mg.) cuando se precisaban dosis de BZ entre 100 y 200 mg. Antes de implementar la estrategia, las dosis de BZ totales y máxima fueron 248 y 32 mg; el 17% precisaron FB. La tasa de VM fue de 47% con mayor incremento de estancia y neumonía nosocomial. El 23% acabó recibiendo propofol, y el 90% de enfermos se intubó en las primeras 24 horas. Tras implementar una estrategia guiada por los síntomas las dosis aumentaron a 562 y 86 mg., y el uso de FB a 57%. La frecuencia de VM descendió al 22%; todos estos parámetros mostraron significación estadística, aunque no para la estancia y la neumonía. No hubo necesidad en ningún paciente de instituir VM por depresión respiratoria.

Comentario: En el DT la resistencia a BZ es alta, precisando VM para su control, con efecto sobre otras variables clínicas relevantes como la estancia o la incidencia de neumonía. El aumentar las dosis, aunque éstas pudieran parecer excesivas a priori, puede mejorar estos resultados sin afectar a la seguridad. El principal mensaje clínico del estudio es que, a las dosis habituales, no controlamos el DT. Asimismo, el FB sería útil por su efecto sinérgico facilitador sobre el receptor GABA. El hecho de que los pacientes recibieran propofol (indicación no aprobada en EEUU) también aporta interés, puesto que podrían elaborarse protocolos evitando FB (con ventana más estrecha). De hecho, la experiencia personal del autor de este comentario es positiva con la asociación de propofol y BZ. Merecería la pena realizar un ensayo con esta combinación. Las limitaciones del estudio son claras. Al no haber aleatorización no hubo criterios de intubación definidos ni pauta clara de escalada o decremento de medicación de acuerdo a escalas específicas para DT (escala CIWA) [1]; este hecho pudiera haber contribuido a ocultar diferencias de gravedad antes y después de instaurar la estrategia.

Enlaces:

Daeppen JB, Gache P, Landry U, Sekera E, Schweizer V, Gloor S, Yersin B. Symptom-triggered vs fixed-schedule doses of benzodiazepine for alcohol withdrawal: a randomized treatment trial. Arch Intern Med 2002; 162: 1117-1121. [PubMed]

Palabras clave: Delirium tremens, Benzodiacepinas, Diazapem, Barbitúricos, Fenobarbital, Propofol, Tratamiento.