Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº A69. Vol 7 nº 4, abril 2007
Autor: Ernesto García Vicente

http://remi.uninet.edu/2007/04/REMIA069.htm

El paciente "en lucha" con el respirador

Resumen

Una de las razones más frecuentes para instaurar la ventilación mecánica es la reducción del trabajo respiratorio del paciente, y uno de los problemas más habituales en una unidad de cuidados intensivos es la desadaptación entre el enfermo y el ventilador. Cuando a pesar de que los parámetros programados en el respirador son teóricamente los correctos no existe una adecuada sincronización entre éste y el enfermo, estamos ante un paciente que “lucha” con el respirador. El objetivo del presente artículo es hacer especial hincapié en el diagnóstico adecuado del problema, sin recurrir a la cómoda pero antifisiológica medida de exclusivamente medicar a nuestro enfermo, y adoptar soluciones específicas para cada tipo de paciente. Para ello clasificaremos las posibles causas de desadaptación en tres grupos: las debidas a desequilibrio en la relación aporte/demanda ventilatorios, las ocasionadas por descoordinación entre la máquina y la persona, y una vez descartadas éstas, las debidas a delirium, dolor, etc. que precisan del tratamiento adecuado. Una vez encuadrado el problema en uno de estos grupos, seguiremos las medidas terapéuticas adecuadas.

Introducción

La causa más frecuente de ingreso en una UCI es la necesidad de soporte ventilatorio, e independientemente de la patología que provoque la insuficiencia respiratoria, la mayoría de los pacientes con fracaso respiratorio requieren eventualmente de esta actitud terapéutica. Asimismo, uno de los problemas que más puede presentarse en cualquier unidad de cuidados intensivos es la del paciente “desadaptado” al respirador, y ninguno de los modos ventilatorios utilizados en la actualidad están exentos de problemas en cuanto a asincronía entre paciente y ventilador [1]. La intención de este artículo es mentalizarnos de que cuando uno de nuestros enfermos se encuentre en esta situación, procuremos lograr un equilibrio entre él y el ventilador de una forma lógica y protocolizada, y sólo como último recurso recurrir a la medicación (sedación, analgesia y relajación). Debemos tener claro que no hay soluciones para grupos de pacientes, sino que la actitud a seguir debe individualizarse.

Esta situación “de lucha” puede verse desde diferentes ópticas, y no todas tienen el mismo fundamento y rigor científico.

De hecho, para los familiares del enfermo el simple esfuerzo respiratorio puede ser motivo de preocupación, mientras que una enfermera de reanimación podrá alarmarse por la tos que aparece al despertar de la anestesia. Si el aviso proviene de una enfermera de la U.C.I. puede deberse al aviso de la alarma de volumen minuto porque el paciente se encuentra muy taquipneico, para un residente de primer año la taquipnea puede deberse simplemente a un acceso febril, mientras que un adjunto experimentado ha de haber desechado todos los factores adyuvantes para por fin llegar a la conclusión de que la respiración del enfermo no se encuentra correctamente coordinada con el ciclado del respirador [2].

Conceptualmente podemos definir la “adaptación” a la ventilación mecánica como un equilibrio dinámico entre las necesidades ventilatorias del paciente y el soporte ventilatorio ofrecido por el ventilador ante dichas necesidades, y que cuando no exista este equilibrio nos encontraremos con problemas y la medicación exclusivamente no va a ser la solución [3].

1. Desadaptación por alteración de la relación aporte / demanda ventilatorios

1.a. Aparición de nuevos requerimientos ventilatorios

La aparición de fiebre, sepsis, acidosis metabólica, dolor, ansiedad, o ante determinadas maniobras terapéuticas (cambios posturales, aseo, aspiración de secreciones…) que no estaban previstas en los parámetros basales predeterminados es causa frecuente de desequilibrio. Obviamente, esta situación es más problemática cuanto menos flexible sea el sistema ventilatorio empleado. Esto es más frecuente apreciarlo en la ventilación controlada por volumen, seguida de la asistida/controlada por volumen y la SIMV y con mucha menor repercusión por su capacidad de adaptación en las modalidades de presión (presión control, presión de soporte, y ventilación asistida proporcional) [4, 5].

1.b. Reducción del soporte ventilatorio de manera inadvertida

Es el problema de los métodos que no aseguran un volumen circulante, como son la presión control, la presión de soporte y la ventilación asistida proporcional, ya que si la mecánica pulmonar empeora, ya sea por un broncoespasmo, retención de secreciones, atelectasia, neumotórax o edema agudo de pulmón se producirá un desequilibrio entre aporte y demanda. La misma presión que ejerce el ventilador no consigue introducir más aire, le llega menos aire al paciente, con lo cual aunque el paciente no ha cambiado sus necesidades, es el ventilador el que no responde. En esta situación la clave será la detección de un volumen corriente inferior al aportado previamente [6].

Si aquí radica el problema, no lo sedaremos más, sino que  nos preguntaremos qué ha podido ocurrir para que con el mismo patrón la ventilación haya empeorado.

1.c. Reducción de las necesidades ventilatorias del paciente

Lo que hasta hoy era adecuado ahora es excesivo (cantidad, frecuencia, tiempo inspiratorio, etc.), y que lo sea también es perjudicial. Tenemos dos posibilidades:

• Mejoría de su proceso de base (p.ej. resolución de una neumonía).

• Reducción de su actividad ventilatoria (ej. sobresedación con mórficos). En ambas situaciones podemos encontrar un patrón de bradipnea con volúmenes corrientes elevados, con una insatisfactoria coordinación paciente-máquina.

2. Desadaptación por descoordinación entre el paciente y el respirador

Una vez que teóricamente se han ajustado  las necesidades ventilatorias del enfermo a los parámetros del respirador para así corregir la hipoxemia y mantener la normocapnia, podemos observar que hay pacientes que siguen sin conseguir la deseada respiración confortablemente coordinada con el respirador. La explicación más habitual será que aunque el volumen aportado es el correcto, el patrón o forma de administración no es el adecuado. En este sentido es conveniente descomponer el ciclo ventilatorio en sus partes para poder descubrir en qué punto el paciente y el ventilador no actúan de forma sincronizada. Básicamente podemos dividir el ciclo respiratorio en inspiración y espiración. En cada uno destacaremos el inicio, la duración y el final y durante ellos, la intensidad del esfuerzo ventilatorio [2].

2.a. Descoordinación durante la inspiración

2.a.1. Al inicio de la inspiración

La dificultad para coordinar el inicio de la inspiración del paciente y del respirador fue clásicamente la principal causa de disconfort en pacientes en ventilación mecánica. Actualmente la sensibilidad de los sistemas de “trigger” de los ventiladores es muy alta, gracias sobre todo a los sistemas de trigger de flujo. No obstante, siempre será el primer dato a confirmar que la sensibilidad del trigger inspiratorio sea la máxima posible sin que se induzca autociclado [7]. A pesar de todo, es frecuente observar pacientes en los que el inicio de la inspiración, que se puede observar por el movimiento del tórax, tarda en verse seguido por la inspiración del respirador [8]. Este retraso, que llega a percibirse como “dificultad en que llegue el aire” es debido casi siempre a la existencia de autoPEEP. Este fenómeno, muy frecuente en pacientes con EPOC [9], pero no único de ellos, se debe al incompleto vaciado pulmonar en la espiración precedente, con lo que la presión intratorácica no llega a cero, sino que  permanece positiva. En la siguiente inspiración, el paciente debe hacer un trabajo inspiratorio mayor para reducir dicha presión positiva hasta hacerla negativa y activar el trigger del ventilador, de modo que el esfuerzo que tiene que realizar el paciente puede ser muy grande. A la cabecera del enfermo, este problema deberemos sospecharlo cuando el enfermo inicia la inspiración (se eleva el tórax)  y no suena la válvula de apertura de la máquina. Si pretendemos solucionar el problema aportando por ejemplo una mayor presión de soporte, podemos incrementar la hiperinsuflación, y pese a tener mejores volúmenes es paciente se seguirá esforzando mucho. Ello significa que el paciente está intentando compensar la autoPEEP hasta que consiga abrir el ventilador. En estos casos, la mejor maniobra es aplicar pequeños niveles de PEEP de forma progresiva y observar si la dificultad inspiratoria se reduce [9, 10].

2.a.2. Durante la inspiración

Una vez iniciada la inspiración, la descoordinación puede deberse a diferencias en la duración del tiempo inspiratorio (Ti) entre el paciente y el respirador. Nuevamente ello será más problemático en métodos ventilatorios con volumen corriente fijo, como el Volumen Control, SIMV y Presión Control, y menos grave en los de volumen corriente indeterminado, como Presión de Soporte y Ventilación Asistida Proporcional [5]. El extremo opuesto ocurrirá cuando el respirador no se adapte al Ti del paciente, a pesar de emplear PSV o PAV, debido a la aparición de fugas en el circuito. No obstante, este problema es poco importante en pacientes intubados, no así en ventilación mecánica no invasiva, donde es un problema mayor.

2.a.3. Aumento del esfuerzo durante la inspiración

Cuando el problema no es de la duración de la inspiración, sino de que el enfermo ejerza un mayor trabajo respiratorio, con frecuencia la causa reside en el flujo aéreo aportado por el ventilador, y, por tanto, es más común en métodos de flujo controlado que en métodos regulados por presión. Si el flujo del ventilador es más lento de aquel con el que respira el paciente, observaremos un esfuerzo aumentado principalmente durante la primera parte de la inspiración seguido de un llenado pasivo por el ventilador en la segunda parte de la inspiración. En el indicador de presión de vía aérea del ventilador observaremos un mínimo ascenso de presión en la primera parte de la inspiración, con una marcada elevación en la segunda parte [11].

2.a.4. Tos durante la inspiración

La aparición de tos durante la inspiración también es uno de los factores que más frecuentemente llevan al diagnóstico de “lucha con el respirador”. Existen dos posibilidades: la primera es que el volumen circulante administrado sea mayor que el deseable, con lo que al llegar al límite de distensión pulmonar, el paciente reacciona con tos. Este tipo suele provocar tos sólo al final de la inspiración y su solución pasará por una reducción del volumen corriente. La segunda generalmente ocurre muy al principio de la inspiración y es atribuible a un flujo aéreo demasiado acelerado que provoca distensión abrupta del árbol bronquial. Este aspecto, es más frecuente en métodos ventilatorios por presión, cuando la presión utilizada es muy alta, o si la aceleración del flujo, en aquellos ventiladores que la pueden regular, está muy exagerada.

2.b. Descoordinación durante la espiración

2.b.1. Doble ciclado

El doble ciclado significa que el paciente activa un nuevo ciclo de inspiración cuando debía iniciar la espiración. Ello no sólo representa una alteración del ritmo respiratorio, sino que el nuevo volumen corriente, sobreañadido al previo, suele originar tos o alarma de presión en vía aérea. Ello es debido en que el volumen inspirado del paciente es más largo que el del ventilador, por lo que al final de la insuflación mecánica, el paciente aún sigue generando presión negativa y vuelve a activar el trigger inspiratorio. En realidad es un problema de la inspiración pero que se manifiesta durante la espiración.

2.b.2. Aumento del esfuerzo respiratorio durante la espiración

La causa más frecuente de aumento del esfuerzo respiratorio durante la espiración que sugiere lucha con el ventilador suele ser la dificultad para el vaciado pulmonar, por lo que se observará por igual en pacientes con broncoespasmo grave o edema pulmonar. Es interesante destacar que las válvulas de todos los ventiladores representan también una dificultad al vaciado pulmonar. Si bien es cierto que los ventiladores más recientes apenas representan problemas para pacientes simples, hay que recordar que prácticamente todos los pacientes con elevadas necesidades ventilatorias (superiores a 15-20 litros/minuto) sufrirán dificultades de vaciado atribuibles al ventilador, a las tubuladuras, al tubo endotraqueal o al humidificador higroscópico [12].

3. Desadaptación por taquipnea desproporcionada

Una vez que ya hemos descartado todos los supuestos anteriores y el paciente presenta taquipnea e hipocapnia importantes lo más frecuente son los estados de agitación, dolor y delirio, y por lo tanto requieren un tratamiento farmacológico específico a base de analgésicos y/o psicofármacos para solucionar el problema. El ventilador ya está cumpliendo su misión correctamente y lo que debemos hacer es tratar estos cuadros [2].

Bibliografía

1. Fernández R, ICU Cornerstone: “Triggering Effort”. Crit Care 2003; 7:121-122.

2. Fernández R, Diagnóstico y conducta ante el paciente en “lucha con su respirador” II Congreso Nacional de Ventilación Mecánica. Resumen de ponencias 119-121.

3. Sassoon CS, et al. Patient-ventilator asynchrony. Curr Opin Crit Care 2001; 7: 28-33.

4. Ambrosino N et al. Proportional assist ventilation (PAV): a significant advance or a futile struggle between logic and practice? Thorax 2002; 57: 272-276.

5. Chiumello D, et al. Different modes of assisted ventilation in patients with acute respiratory failure. Eur Respir J 2002; 20: 925-933.

6. Kondili, E. et al. Patient ventilator interaction. Br J Anaesth 2003; 91: 106-119.

7. Fernandez R. ICU cornerstone: 'triggering effort'. Crit Care 2003, 7: 121-122.

8. Prinianakis G, et al. Patient-ventilator interaction: an overview. Respir Care Clin N Am 2005; 11: 201-224.

9. Jolliet P, Tassaux D. Clinical review: Patient-ventilator interaction in chronic obstructive pulmonary disease. Crit Care 2006; 10: 236.

10. Fernandez R, et al: Inspiratory effort and occlusion pressure in triggered mechanical ventilation. Intensive Care Med 1988; 14: 650-653.

11. Georgopoulos D, et al. Control of breathing in mechanically ventilated patients. Eur Respir J 1996; 9: 2151-2160.

12. Chatburn R. Computer Control of Mechanical Ventilation Respir Care 2004; 49: 507-515.

Enlaces:

Búsqueda en PubMed: [Patient-ventilator[Title] AND asynchrony[Title]

Ernesto García Vicente
Hospital de Soria.
©REMI, http://remi.uninet.edu. Abril 2007.

Palabras clave: Ventilación mecánica, Mecánica pulmonar, Lucha con el respirador, Asincronía ventilador-paciente.