Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 1145. Vol 7 nº 9, septiembre
2007
Autor: Ramón Díaz-Alersi
http://remi.uninet.edu/2007/09/REMI1145.htm
Dos estrategias de relaparotomía en la peritonitis aguda secundaria grave
Artículo original: van Ruler O, Mahler CW, Boer KR, Reuland EA, Gooszen HG, Opmeer BC, de Graaf PW, Lamme B, Gerhards MF, Steller EP, van Till JW, de Borgie CJ, Gouma DJ, Reitsma JB, Boermeester MA; Dutch Peritonitis Study Group. Comparison of on-demand vs planned relaparotomy strategy in patients with severe peritonitis: a randomized trial. JAMA 2007; 298: 865-872. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: El objetivo de la laparotomía en la peritonitis aguda grave es resolver el problema que ha causado la infección y eliminar el foco de ésta. Esta aproximación terapéutica recibe el nombre de control de la fuente. Aproximadamente entre un 15% y un 30% de los casos se falla en la consecución de este objetivo y el paciente ha de ser reintervenido. Actualmente esta reintervención puede ser percutánea o mediante relaparotomía, pero en cualquier caso, se intenta realizar lo antes posibles en la creencia de que así el resultado será más favorable. Aunque no hay datos objetivos que confirmen esta aproximación, desde los años 80 han ganado popularidad las relaparotomías programadas, ya que algunos estudios retrospectivos sugerían un resultado más favorable. Por tanto, actualmente coexisten dos estrategias, ambas soportadas por resultados de estudios retrospectivos: relaparotomía a demanda (cuando la evolución del paciente lo exija) y la programada, cada 36-48 horas, independientemente de la evolución del paciente [1].
Resumen: Este estudio intenta probar que la estrategia de relaparotomía a demanda es superior a la programada. Se trata de un ensayo clínico multicéntrico que enroló a 232 pacientes con peritonitis aguda secundaria que fueron asignados aleatoriamente, aunque sin enmascaramiento, a una u otra estrategia. Los pacientes debían tener un APACHE-II de 11 o más, ya que para las peritonitis agudas de gravedad moderada se considera que la estrategia a demanda es la indicada. Se excluyeron aquellas peritonitis en las que la causa fue pancreatitis, perforación endoscópica tratada precozmente y las causadas por catéter de diálisis peritoneal. El desenlace principal fue la muerte o la morbilidad relacionada con la peritonitis en los siguientes 12 meses. Los secundarios fueron la utilización de recursos de la salud y los costes. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos para el desenlace primario (57% en el grupo de relaparotomía a demanda y 65% en el de la programada, P = 0,25; ni para la mortalidad sola (29% contra 26%, P = 0,22) o morbilidad sola (40% contra 44%, P= 0,58). Un 42% de los pacientes en el grupo de relaparotomía a demanda sufrieron una reintervención contra el 94% del grupo de la programada. El 31% de las primeras relaparotomías fueron negativas en el grupo de a demanda y un 66% en el grupo de la planificada (P < 0,001). Los pacientes asignados al grupo a demanda tuvieron una estancia media menor en la UCI (7 contra 11 días, P = 0,001) y una estancia media hospitalaria más corta (27 contra 35 días, P = 0,008). Los costes médicos directos por paciente se redujeron en un 23% con la estrategia a demanda.
Comentario: El estudio falla en su objetivo principal, a pesar de que el número de pacientes era teóricamente suficiente para demostrar una superioridad del 10% en cuanto a mortalidad con una potencia estadística del 80% (contraste unilateral: p < 0,05). Muestra sin embargo, que la estrategia de laparotomías planificadas no parece útil para el tratamiento de la peritonitis aguda secundaria.
Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Septiembre 2007.
Enlaces:
Lamme B, Boermeester MA, Reitsma JB, Mahler CW, Obertop H, Gouma DJ.Meta-analysis of relaparotomy for secondary peritonitis. Br J Surg 2002; 89: 1516-1524. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
Palabras clave: Peritonitis secundaria, Relaparotomía, Tratamiento.