Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 1147. Vol 7 nº 9, septiembre 2007
Autor: Vicente Gómez Tello

http://remi.uninet.edu/2007/09/REMI1147.htm

El tratamiento antibiótico combinado aumenta la supervivencia en la neumonía comunitaria grave con shock

Artículo original: Rodriguez A, Mendia A, Sirvent JM, Barcenilla F, de la Torre-Prados MV, Sole-Violan J, Rello J; CAPUCI Study Group. Combination antibiotic therapy improves survival in patients with community-acquired penumonia and shock. Crit Care Med 2007; 35: 1493-1498. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Diferentes estudios han comprobado la ventaja de la terapia combinada (TC) en la neumonía comunitaria grave (NCG). El objetivo de este estudio fue evaluar esta hipótesis en pacientes con NCG que precisan ingreso en UCI y desarrollan shock.

Resumen: Se trata de un análisis secundario de un estudio español de cohortes prospectivo y multicéntrico sobre NCG en UCI [1]. Se analizaron 529 pacientes con NCG, de los cuales el 51% presentó shock. La proporción de aislamientos de neumococo fue similar en enfermos con o sin alteración hemodinámica. Se evaluó si los pacientes recibieron mono o biterapia durante los dos primeros días. En los pacientes con TC, 49% recibieron betalactámico más macrólidos y 20% betalactámico más quinolona, siendo las combinaciones con menor mortalidad, aunque sin significación. Evaluando factores de riesgo mediante análisis de Cox se encontró que sólo los pacientes con shock se beneficiaban de la TC respecto de la monoterapia al mejorar su supervivencia a los 28 días –desenlace primario- (HR 1,7; IC 95%: 1,09-2,6; p = 0,01). Estos resultados fueron similares  incluso cuando la monoterapia era adecuada para el microorganismo aislado.

Comentario: Los autores concluyen que la TC debe ser obligatoria en todo paciente con NCG complicada con shock. En el fondo, puede parecer una conclusión obvia si se siguen las guías recientemente publicadas [2]. No obstante, en mi opinión,  lo novedoso del trabajo es afirmar que la terapia combinada en NCG sin shock no parece aportar ventaja en cuanto a supervivencia y sí posibles efectos secundarios asociados a los fármacos. No obstante, ¿cuál es el mecanismo por el que la TC es mejor en el shock? La contestación no es fácil puesto que respuestas como la sinergia no han sido confirmadas en otros estudios con S. pneumoniae y la hipótesis del efecto inmunomodulador de los macrólidos o la mayor cobertura antibiótica no encuentran sustrato en el análisis de subgrupos de este trabajo. Hubiera sido interesante ver si estos resultados se aplican igual a enfermos sin neumonía neumocócica y shock, donde la evidencia publicada apoya claramente la TC; pero la muestra no permitió comparaciones fiables. Tampoco es posible encontrar respuesta a qué TC es mejor (aunque una cefalosporina de tercera generación parece incuestionable), durante cuanto tiempo, y si hay diferencia entre la terapia empírica o la dirigida. La naturaleza retrospectiva de este estudio, con la posible existencia de sesgos, como la alta adherencia a las guías de sepsis, sólo permite apuntar hipótesis preliminares en ausencia de los necesarios ensayos aleatorizados que puedan ratificarla. Entretanto, seguir las guías, aunque con evidencias no siempre altas, parece lo más sensato.

Vicente Gómez Tello
Clínica Moncloa, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Septiembre 2007.

Enlaces:

  1. Bodi M, Rodriguez A, Sole-Violan J, Gilavert MC, Garnacho J, Blanquer J, Jimenez J, de la Torre MV, Sirvent JM, Almirall J, Doblas A, Badia JR, Garcia F, Mendia A, Jorda R, Bobillo F, Valles J, Broch MJ, Carrasco N, Herranz MA, Rello J; Community-Acquired Pneumonia Intensive Care Units (CAPUCI) Study Investigators. Antibiotic prescription for community-acquired pneumonia in the intensive care unit: impact of adherence to Infectious Diseases Society of America guidelines on survival. Clin Infect Dis 2005; 41: 1709-1716. [PubMed] [PDF 116 Kb]

  2. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Niederman MS, Torres A, Whitney CG; Infectious Diseases Society of America; American Thoracic Society. IDSA consensus guidelines on the management of community acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2007; 44(Suppl 2): S27-S72. [PubMed] [PDF 374 Kb]

Búsqueda en PubMed:

Palabras clave: Neumonía adquirida en la comunidad, Tratamiento antibiótico, Tratamiento combinado, Bacteriemia, Cuidados Intensivos, Tratamiento.