Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo
nº A80. Vol 8 nº 1, enero
2008
Autores: Encarnación Molina Domínguez y Miguel
Ángel Sánchez González
http://remi.uninet.edu/2008/01/REMIA080.html
ESTE ARTÍCULO HA SIDO SOMETIDO A REVISIÓN POR PARES
La asistencia sanitaria al anciano: ¿deben existir límites?
Daniel Callahan en su libro “Poner límites: los fines de la medicina en una sociedad que envejece” [1], consideró la edad como uno de los criterios que deben influir en la distribución de los recursos sanitarios. Sin embargo, sabemos que la edad es un factor más, y por tanto, con un valor limitado en la toma de decisiones clínicas. El presente artículo es una revisión de las ideas expresadas por D. Callahan en su libro.
1.- Las sociedades envejecidas y el incremento del gasto sanitario
En los años 80 se inició en algunos países desarrollados un periodo de limitación en el uso en determinadas tecnologías en la población anciana. Las poblaciones envejecidas estaban aumentando, y era necesario poner límites al crecimiento del gasto sanitario [2-4]. Sin embargo, otros estudios demostraron que estos datos no eran concluyentes y que podría existir una mala planificación de recursos en relación a las necesidades de la población [5, 6], así como la inadecuación de los procedimientos realizados a los ancianos en relación a sus patologías [7].
Sabemos actualmente que las poblaciones envejecidas poseen determinadas características: las enfermedades crónicas son más prevalentes, la proporción de ancianos enfermos, dependientes e incapacitados es muy elevada, las elecciones morales en los ancianos terminales son muy difíciles y los costes de los ancianos terminales son muy elevados [2]. Sin embargo, no podemos centrarnos exclusivamente en esta población para justificar el gasto sanitario, sobre todo cuando desconocemos qué necesidades asistenciales precisan.
2.- Necesidades asistenciales en la población anciana
Desconocemos las necesidades asistenciales en la población anciana. Ni tan siquiera hemos definido cual es la edad para hablar de ancianidad. Para Daniel Callahan la muerte prematura es la muerte que ocurre antes de haber vivido una duración natural de la vida, periodo que se alcanzaba al comienzo de los 70 años, pero que en la actualidad se ha prolongado hasta finales de esa década de la vida y principios de los 80 años. Lo ideal en esta etapa sería que el anciano sea independiente y sano. Si tenemos en cuenta estos elementos, es lógico pensar que las necesidades deben ir encaminadas a evitar aquellos elementos que pueden acompañar a la ancianidad (las enfermedades crónicas, el dolor, la dependencia y el sufrimiento principalmente).
3.- ¿Debemos poner límites a la asistencia sanitaria de los ancianos?
No se puede llegar a conclusiones ya que inicialmente deberíamos conocer las necesidades de salud de los distintos grupos de edad y establecer sus prioridades para planificar programas sanitarios. Daniel Callahan argumenta que las necesidades de los ancianos estarían encaminadas a alcanzar en primer lugar una duración natural de la vida y después de alcanzar esta edad, a aliviar el sufrimiento. Este estándar haría posible una distribución de recursos para las personas ancianas basados en la edad y en las necesidades individuales [1].
Norman Daniels en su teoría de “abanico normal de oportunidades para la distribución de recursos a distintos individuos y grupos de edad” [5] , nos dice que satisfacer las necesidades de asistencia sanitaria favorece la igualdad de oportunidades y garantiza a los individuos una opción justa de disfrutar el abanico normal de posibilidades de la sociedad en que viven. Daniel Callahan amplía esta teoría al concepto de “abanico de oportunidades a lo largo de la vida”, que significa preguntarse cuales son las oportunidades que resulta razonable esperar a lo largo de la vida, aunque primero tenemos que tener claro qué es lo que debiera entenderse como “normal” dentro de los límites de ese mismo abanico.
La edad como criterio para poner límites
Debemos distinguir entre la edad como criterio médico para establecer un pronóstico y la edad como criterio centrado en la persona. El criterio médico considera la edad cronológica equivalente a otras características físicas del paciente (peso, edad, talla, etc.). Si nos centramos en la persona, tenemos que valorar su historia y su biografía, es decir, como persona y no como una mera colección de órganos. Debemos rechazar la edad como estándar médico, pero podemos utilizar la edad como estándar biográfico. La percepción del paciente como una persona total o como un conjunto de órganos que tienen que recibir tratamiento, es lo que determina que el médico utilice los tratamientos intensivos y agresivos en pacientes ancianos o terminales de forma similar a los tratamientos utilizados en la gente joven [1].
¿Es moral utilizar la edad para limitar la asistencia sanitaria?
Daniel Callahan nos dice que los profesionales experimentados y serios tienen en cuenta siempre la edad en la toma de sus decisiones relativas a la retirada de tratamientos, y siempre lo han hecho. ¿Por qué debemos asumir que este factor no es, y no debe ser, parte de un juicio moral responsable?
La edad como estándar biológico para poner límites
Podemos emitir dos tipos de juicios: el juicio médico y el juicio moral. Si hacemos referencia a la eficacia clínica estamos emitiendo un juicio médico. Cuando tenemos en cuenta el valor de la vida y decimos que el tratamiento es inútil porque no merecía la pena salvar al paciente por su edad, estamos emitiendo un juicio moral. Los juicios morales acerca del valor social de la vida de un paciente son inaceptables como motivos para retirar el tratamiento médico.
La edad es un componente valioso que nos señala en qué punto se encuentra el paciente en relación a su propia historia vital. A los ancianos enfermos crónicamente y con pocas posibilidades de curación podemos tratar los órganos disfuncionantes, pero no podemos devolverles la salud. Si la edad no es un buen factor pronóstico sobre la eficacia del tratamiento, sí constituye un estándar perfectamente razonable para juzgar la sensatez de la utilización de un tratamiento [1].
La edad como criterio para retirar el tratamiento médico
Daniel Callahan justifica el uso de la edad como criterio para la retirada de tratamientos médicos en dos situaciones:
Sin embargo, es difícil saber donde está la línea de separación entre el alivio del sufrimiento y la prolongación de la vida, y bajo ninguna circunstancia sería aceptable no evitar el sufrimiento si esto lleva implícito la posibilidad de alargar la vida. Además, la medicina no puede dar sentido y significado a la vida de los ancianos, solo pueden hacerlo por sí mismos con la ayuda de la sociedad en la que viven.
Daniel Callahan pone énfasis en las distintas connotaciones que suponen las distintas edades en el sentimiento del dolor y el sufrimiento.
4.- Eutanasia y suicidio asistido
Aunque los ancianos no tienen derecho a demandar de forma ilimitada los recursos sanitarios, esto no quiere decir que no deban utilizar los recursos sanitarios disponibles y renunciar a la vida. La eutanasia legalizada (eutanasia positiva) y el suicidio asistido dan derecho a los ancianos a controlar su vida y su muerte. Para algunos ancianos sería gratificante, les evitaría una muerte dolorosa y la sensación de ser una carga para los demás.
Sin embargo, Daniel Callahan dice que no aporta solución en la práctica ya que lleva la connotación de la infravaloración de la edad avanzada. La vejez sería vista como algo inútil a lo que tenemos que renunciar. Los jóvenes podrían pensar que no hay que soportar el dolor y que no se puede conseguir una comunidad de ancianos. La salud y la vitalidad serían los valores para ver la vida digna de ser vivida.
La tasa de suicidios en ancianos es más alta que en jóvenes. Sin embargo, los factores de más peso que contribuyen a ello son los problemas sociales y las patologías psiquiátricas. La edad no es un factor de riesgo para el suicidio. El anciano reacciona ante el dolor, la enfermedad crónica y la muerte inminente con un abanico de respuestas tan amplio como cualquier otro grupo de edad.
5.- Criterios para elegir el tratamiento adecuado
Elegir el tratamiento adecuado en la población anciana es muy difícil, ya que no hemos sabido encontrar el valor que ocupan el envejecimiento y la muerte en nuestra sociedad actual. Podemos considerar tres factores importantes y utilizar los medios de diagnóstico y tratamiento adecuados a la patología sin alargar la existencia sin sentido y sin llegar a tratamientos excesivos.
5.1.- El estado físico y mental
5.2.- Niveles de asistencia
5.3.- Calidad de vida
6.- El estándar mínimo adecuado para la población anciana
Daniel Callahan dice que debemos tender a un estándar mínimo adecuado que permita a la población anciana conseguir sus objetivos planteándonos los siguientes principios:
6.1.- Delimitación de prioridades
Es necesaria una política de distribución de recursos y un sistema de prioridades basado en la edad con el objetivo de establecer límites en la asistencia sanitaria para los ancianos, evitar la muerte prematura y el alivio del sufrimiento. Las directrices deben de ir encaminadas a concretar sus prioridades y a favorecer la investigación de las patologías crónicas, así como de la asistencia preventiva y paliativa. La tecnología médica innovadora nos debe hacer recapacitar sobre su utilización, haciéndonos pensar si solo contribuye a alargar las enfermedades crónicas del anciano y su existencia sin aportar una mejoría significativa en la calidad de vida. La evaluación de las tecnologías es importante en estos casos, ayudaría a saber a quién deberíamos aplicarlas y a definir la población que más se beneficiaría de ellas.
6.2.- Elementos de una política sanitaria de contención de costes
El Estado no puede soportar sin restricciones los crecientes costes económicos y sociales de la asistencia sanitaria. Hay que poner límites, ya que los avances tecnológicos son cada vez más importantes, pero también más costosos. Además, el Estado tiene responsabilidad con otros grupos sociales. La edad podría ser un factor importante en la toma de decisiones para poner límites en la aplicación de determinados tratamientos para alargar la existencia. La mayor parte de los avances tecnológicos de las últimas décadas han producido más beneficios para los ancianos que para los jóvenes (diálisis), y esto ha llevado a un aumento de la esperanza de vida y a un aumento de las patologías crónicas asociadas a la vejez.
Callahan dice que el Estado está obligado a desarrollar, emplear y financiar tan solo la tecnología adecuada para alargar la existencia con objeto de lograr una duración natural de la vida, y más allá de esta línea solo los medios necesarios para aliviar el sufrimiento y no la tecnología para alargar la vida. Estos principios obligan a establecer un límite superior de edad para optar a los cuidados que alarguen la vida, a la vez que reconocen la gran diversidad que caracteriza las necesidades de los individuos para llegar a este límite, o más allá de él para aliviar el sufrimiento [1].
7.- El principio de reciprocidad de los jóvenes para los ancianos
Daniel Callahan argumenta que los ancianos no deben anteponer su propio bienestar al de los jóvenes y a las futuras generaciones. Aunque hemos asistido a cambios sociales importantes como es el menor sentimiento de obligación moral [6], los hijos y la familia siguen siendo la principal fuente de apoyo emocional del anciano. Una comunidad que no cuidase de sus ancianos no sería una comunidad moral [1].
El principio de reciprocidad según el cual los jóvenes tienen una deuda con los ancianos, al igual que un día sus hijos la tendrán con ellos, es una constante en la mayoría de las sociedades. Se ha dicho que los deberes de los hijos para con los padres emanan del principio de justicia natural y de retribución [8], mientras que otros no niegan un vínculo moral de amor y de afecto que no puede ser la justificación de sus obligaciones para con sus progenitores [7]. Daniel Callahan nos dice que los requerimientos morales recíprocos parecen evidentes por sí mismos. Es posible imaginar que existe cierta obligación cuando los padres han hecho por sus hijos más de lo que moralmente podría pedírseles. En el núcleo de cualquier obligación moral importante se encuentra el estado de vulnerabilidad y de necesidad última del otro, que en el contexto de la vida familiar y de la enfermedad solo se puede satisfacer plenamente a través de un miembro familiar [1].
Resumen
Encarnación Molina Domínguez, Servicio de Medicina Intensiva,
Hospital General de Ciudad Real
Miguel Ángel Sánchez González, Profesor de Historia de la Ciencia,
Facultad de Medicina, Universidad Complutense, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Enero 2008.
Bibliografía
Búsqueda en PubMed:
Palabras clave: Vejez, Asistencia sanitaria, Limitación del esfuerzo terapéutico, Ética.
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