Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo
nº 1203. Vol 8 nº 2, febrero
2008
Autor: Ramón Díaz-Alersi
http://remi.uninet.edu/2008/02/REMI1203.html
PEEP alta contra PEEP baja en el SDRA
Artículo original: Mercat A, Richard JC, Vielle B, Jaber S, Osman D, Diehl JL, Lefrant JY, Prat G, Richecoeur J, Nieszkowska A, Gervais C, Baudot J, Bouadma L, Brochard L; Expiratory Pressure (Express) Study Group. Positive end-expiratory pressure setting in adults with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 2008; 299: 646-655. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: Estudios experimentales han demostrado el efecto protector de la PEEP sobre el pulmón, probablemente evitando la lesión producida por el colapso y reapertura continuados de los alveolos. Los análisis de la curva de presión - volumen demuestran además que el reclutamiento alveolar ocurre a todo lo largo de dicha curva y que depende de la presión alcanzada. Por ello, una combinación de volumen bajo y PEEP alta debe de ser más efectiva que la opuesta para una presión máxima dada. Este estudio intenta probar la eficacia de una estrategia de PEEP elevada para aumentar el reclutamiento alveolar, mientras se evita la hiperinflación limitando la presión meseta y el volumen corriente.
Resumen: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, controlado y multicéntrico en el que se reclutaron 767 pacientes con lesión pulmonar aguda que fueron asignados a dos estrategias ventilatorias diferentes. En ambas los objetivos de oxigenación se obtenían ajustando la FIO2, y el volumen corriente prescrito fue de 6 ml/Kg predicho. En el grupo control (grupo de mínima distensión) la PEEP y la presión meseta se mantuvieron lo más bajas posibles. En el grupo experimental (grupo de reclutamiento aumentado), la PEEP se ajustó lo más alta posible sin superar una presión meseta de 28-30 cm H2O. Todos los demás parámetros se ajustaron de idéntica manera en los dos grupos. El desenlace principal estudiado fue la mortalidad a los 28 días. Los secundarios fueron la mortalidad a los 60 días, el número de días libres de ventilación mecánica y de fallo de órganos a los 28 días y los neumotórax que precisaron drenaje. No hubo diferencia en la mortalidad a los 28 días, que fue del 31,2% en el grupo control contra el 27,8% en el experimental (RR 1,12; IC 95%: 0,90-1,40; P = 0,31). Sin embargo, hubo significativamente más días libres de ventilación mecánica (7 contra 3; P = 0,04) y sin fallo de órganos (6 contra 2; P = 0,04) en el grupo experimental. La incidencia de neumotórax fue semejante en ambos grupos. Tampoco hubo diferencias en los fracasos de destete o en el número de pacientes que precisaron vasopresores, aunque el grupo experimental requirió más líquidos.
Comentario: A diferencia del otro estudio publicado en este mismo número de JAMA [1], la PEEP se ajustó aquí no para conseguir un determinado nivel de oxigenación, sino con respecto a la presión meseta, que es considerada como un marcador de sobredistensión. A pesar de ello, no se consigue mejorar la mortalidad y ello puede deberse a varios factores, como la baja mortalidad del grupo control. Además las PEEP elevadas no son efectivas y pueden ser deletéreas en aquellos pacientes que no tienen alveolos reclutables y parecen ser poco efectivas, como demuestra un análisis de subgrupos "post hoc", en los pacientes menos graves. Por el contrario, la PEEP elevada se muestra más efectiva en los más graves.
Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Febrero 2008.
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Palabras clave: Síndrome de dificultad respiratoria aguda, PEEP, Tratamiento.
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