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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 1209. Vol 8 nº 3, marzo 2008
Autor: Ramón Díaz-Alersi

http://remi.uninet.edu/2008/03/REMI1209.html

Angioplastia inmediata contra angioplastia de rescate tras la fibrinolisis con media dosis de reteplasa y abciximab

Artículo original: Di Mario C, Dudek D, Piscione F, Mielecki W, Savonitto S, Murena E, Dimopoulos K, Manari A, Gaspardone A, Ochala A, Zmudka K, Bolognese L, Steg PG, Flather M; CARESS-in-AMI (Combined Abciximab RE-teplase Stent Study in Acute Myocardial Infarction) Investigators. Immediate angioplasty versus standard therapy with rescue angioplasty after thrombolysis in the Combined Abciximab REteplase Stent Study in Acute Myocardial Infarction (CARESS-in-AMI): an open, prospective, randomised, multicentre trial. Lancet 2008; 371: 559-568. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La angioplastia primaria es el tratamiento de elección en el infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del ST. Sin embargo, dado que el tratamiento farmacológico es más fácil y está más ampliamente disponible, todavía hay una gran proporción de pacientes que reciben fibrinólisis primaria, especialmente en el medio rural. Esto se ha intentado remediar creando redes de hospitales revascularizadores a los que son transferidos los pacientes con IAM de manera primaria o desde el hospital de recepción, si este no dispone de cardiología invasiva. Por otro lado, sigue considerándose una opción adecuada la fibrinólisis dentro de las primeras tres horas del comienzo de los síntomas, cuando no es posible realizar la angioplastia en 90 minutos. Este estudio intenta averiguar cuál es el mejor tratamiento para estos pacientes que reciben fibrinólisis primaria.

Resumen: Se trata de un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y controlado en el que 600 pacientes de  75 años o menos y con uno o más factores de riesgo (elevación extensa del ST, Killip mayor de 2 o fracción de eyección igual o inferior al 35%) fueron tratados con reteplasa a mitad de dosis más abciximab, heparina no fraccionada y aspirina y a continuación asignados aleatoriamente a transferencia inmediata a un hospital revascularizador para angioplastia (grupo experimental) o a tratamiento en el hospital de recepción con transferencia solo en caso de signos de fibrinólisis no eficaz. El desenlace principal fue el compuesto de muerte, reinfarto o isquemia refractaria a los 30 días. Al 97% de los pacientes del grupo experimental se les practicó cateterismo y al 85,6% se les realizó angioplastia. En el grupo control, en el 30,3% de los casos se hizo angioplastia de rescate. El desenlace principal ocurrió en el 4,4% de los pacientes del grupo experimental y en el 10,7% de los del grupo control (HR 0,40; IC 95% 0,21-0,76; P = 0,004). No hubo diferencias significativas en cuanto a hemorragias graves entre los dos grupos.

Comentario: Este estudio no compara la angioplastia facilitada con la primaria, sino dos pautas temporales para la intervención coronaria tras fibrinolisis. Ya hubo un estudio previo que comparó la media dosis de reteplasa más abciximab con la pauta  de reteplasa  a dosis completa, que no encontró  mayor eficacia del tratamiento combinado y sí una mayor tasa de hemorragias en los pacientes de más edad, por eso, los mayores de 75 años fueron excluidos de este estudio, con lo que se excluyó la población en la que las complicaciones son más frecuentes. Por otro lado, aunque tanto la tasa de reinfartos como la de muerte fueron menores en el grupo experimental, la diferencia no llega a la significación estadística, la cual solo se alcanza a costa de los episodios de isquemia refractaria, un desenlace no fácil de valorar en un estudio no enmascarado. No obstante, los resultados del estudio apoyan el traslado inmediato a un centro con cardiología intervencionista, con o sin fibrinólisis previa, como mejor opción terapéutica para el IAM con elevación del ST.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2008.

Enlaces:

  1. Topol EJ; GUSTO V Investigators. Reperfusion therapy for acute myocardial infarction with fibrinolytic therapy or combination reduced fibrinolytic therapy and platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibition: the GUSTO V randomised trial. Lancet 2001; 357: 1905-1914. [Pubmed] [REMI]
  2. Andersen HR, Nielsen TT, Rasmussen K, Thuesen L, Kelbaek H, Thayssen P, Abildgaard U, Pedersen F, Madsen JK, Grande P, Villadsen AB, Krusell LR, Haghfelt T, Lomholt P, Husted SE, Vigholt E, Kjaergard HK, Mortensen LS; DANAMI-2 Investigators. A comparison of coronary angioplasty with fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003; 349: 733-742. [Pubmed] [REMI] [Texto completo]

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Palabras clave: Infarto agudo de miocardio con elevación del ST, Fibrinolisis, Angioplastia primaria, Angioplastia de rescate, Tratamiento.

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