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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo especial nº 82. Vol 8 nº 3, marzo 2008
Autor: Juan B. López Messa

http://remi.uninet.edu/2008/03/REMIA080.html

Iniciativas para incrementar y mejorar la RCP realizada por testigos

Estudios recientes han confirmado que conseguir un incremento de la supervivencia hospitalaria tras una Parada Cardiorrespiratoria (PCR) extrahospitalaria recuperada es un objetivo realista que podría llegar al 9% e incluso al 21% [1, 2].

La American Heart Association (AHA) ha destacado sobremanera la importancia de los dos primeros eslabones de la cadena de supervivencia, esto es, el inmediato reconocimiento por el testigo de la situación de emergencia, con la activación del Sistema de Emergencias (SEM) y la realización temprana de la Resucitación Cardiopulmonar (RCP) por parte del mismo.

El cuidado inicial en los primeros minutos tras un Síndrome Coronario Agudo (SCA), incluyendo la realización de RCP si es precisa y el uso potencial de un Desfibrilador Externo Semiautomático (DESA), depende de las acciones de las personas próximas a la víctima. Aunque la mayoría de las PCR ocurren en el ámbito del hogar, la presencia de reanimadores entrenados y dispuestos y la disponibilidad de un DESA son críticos si la PCR se produce tanto en un espacio público como en el hogar.

En una reciente declaración científica de la AHA respecto a las medidas que faciliten la realización de la RCP por testigos, se enfatiza en tres conceptos importantes:

  1. Una RCP de alta calidad es un determinante de suma importancia para la supervivencia de un SCA
  2. La mayor parte de las víctimas de una PCR extrahospitalaria deben recibir RCP, realizada por testigos
  3. La RCP debe ser realizada con efectividad, tanto por los testigos como por los trabajadores sanitarios

La RCP es una técnica disponible y barata que puede salvar vidas. Por lo tanto, el número de personas entrenadas en RCP debe incrementarse, así como la calidad de la RCP realizada por cualquier reanimador.

Hay numerosas reseñas de que la RCP realizada por testigos puede mejorar sustancialmente la supervivencia del SCA que sufra una PCR [3-7]. La RCP es una terapia altamente accesible que requiere poco entrenamiento médico y no precisa de equipamiento cuando se aplica en sus formas más básicas. Los potenciales reanimadores pueden y deben aprender las habilidades para realizar la RCP desde la niñez en la escuela hasta las edades avanzadas.

Razones por las que los testigos no realizan la RCP

Se han documentado bajos porcentajes de RCP realizada por testigos incluso en situaciones donde estaban presentes reanimadores entrenados. Dado que el intervalo hasta la llegada del Servicio de Emergencias Médicas (SEM) puede ser como mínimo de 7 a 8 minutos o más, en el mejor de los casos, y la supervivencia cae de un 7 a un 10% por cada minuto sin RCP [6], la no realización de RCP por los testigos tiene un importante impacto en la supervivencia.

Se han propuesto una serie de teorías para explicar por qué los testigos dudan en realizar la RCP incluso cuando están entrenados:

  1. El rechazo a realizar la respiración boca a boca, por el temor a adquirir alguna enfermedad infecciosa
  2. La dificultad de las guías de resucitación y los materiales instrumentales
  3. El temor al fracaso entre los testigos que presencian un episodio de SCA
  4. El temor a implicaciones legales por desconocimiento de la legislación (El Buen Samaritano en el ámbito norteamericano, Código Penal en el ámbito español), que proporciona inmunidad limitada a los reanimadores en la mayoría de los casos [8]

A la luz de estos datos y a los bajos porcentajes de RCP realizada por testigos, así como de los resultados de estudios recientes sobre RCP sin ventilación boca a boca, los esfuerzos  dirigidos hacia el aprendizaje y el impulso de los reanimadores legos a realizar RCP con solo compresiones cardiacas continuas puede mejorar la supervivencia de la PCR extrahospitalaria [9-11].

Recomendaciones para incrementar los porcentajes de RCP realizada por testigos [12]

1.- Ampliar los métodos de entrenamiento en RCP

Deben desarrollarse programas comunitarios y corporativos para fomentar la educación en RCP, tanto como con los programas de entrenamiento tradicionales como de autoinstrucción [13]. La AHA ha desarrollado y validado un curso de autoinstrucción de 22 minutos de duración.

Las agencias gubernamentales deben proporcionar formación en RCP a los posibles reanimadores, como parte de los programas de acceso público a la desfibrilación. Las legislaciones deben considerar el entrenamiento en RCP básica como un prerrequisito para la graduación del instituto y promover programas para proporcionar entrenamiento en RCP a los familiares de pacientes en riesgo de SCA.

Sin embargo, la extensión de la formación en RCP puede no ser la solución para el gran número de PCR que suceden en el hogar, donde solamente en algunas ocasiones está presente algún testigo entrenado. El desarrollo de sistemas de RCP realizada mediante asistencia telefónica desde los SEM puede ser un método de utilidad. Puede ser especialmente importante para la mayoría de las PCR que ocurren en el hogar. Las administraciones deberían implementar este tipo de programas, basados en modelos actualmente disponibles, puesto que representan un método coste efectivo que puede llegar a gran parte de la población más importante, esto es testigos de PCR no entrenados.

2.- Proporcionar seguridad para incrementar la participación de los testigos en la RCP

El público debe estar informado de que el riesgo de adquirir una enfermedad por realizar la RCP es muy pequeño. Así mismo, deben estar disponibles dispositivos de barrera y guantes allá donde exista un DESA, para facilitar la realización de la RCP. Debe darse suficiente información sobre las leyes de Buen Samaritano o similares, incluyéndola en los contenidos de los cursos de formación en RCP, así como claramente señalizada en el material que se encuentra cerca de donde esté instalado un DESA. El público debe comprender que cuando un testigo realiza RCP, las posibilidades de la víctima de sobrevivir se doblan o triplican, con un mínimo riesgo para el rescatador.

3.- Mejorar la calidad de los SEM y de la RCP

Los programas comunitarios para reanimadores y SEM deben incluir procesos de mejora continua de la calidad que incluya una revisión de la resucitación, la calidad de la RCP y las instrucciones proporcionadas a los reanimadores por los miembros del SEM.

4.-Desarrollar nuevas modalidades de entrenamiento, como:

  1. Utilización de educación en RCP basada en Internet con certificación
  2. Simplificar los métodos de resucitación para testigos, como RCP con compresiones torácicas únicamente [14]
  3. Sistemas de entrenamiento para el personal de los SEM, hospitales y otros profesionales, que incluyan la utilización de sistemas de simulación rigurosos con vídeos para la autoevaluación y corrección de errores

5.- Establecer líneas de investigación

Es preciso desarrollar distintas líneas de investigación que profundicen en los métodos que incrementen la participación de los testigos en la RCP. Deben por tanto, plantearse las siguientes cuestiones:

Iniciativas legales en España y Europa

Actualmente en España aunque existe legislación autonómica sobre el uso de DESA, y deben destacarse las limitaciones para el uso de estos dispositivos al exigir una formación y una titulación específica. Son necesarias nuevas iniciativas legislativas en España a nivel estatal para facilitar la realización de la RCP por testigos y uniformizar y simplificar la utilización de los DESA. Es preciso armonizar la heterogénea legislación existente y el relativo vacío legal mediante una normativa estatal. Debe destacarse en la formación del personal no sanitario que maneja el DESA la protección legal frente a la posible responsabilidad por su uso, con especial atención a los primeros intervinientes: bomberos, policía  local y autonómica, personal  de seguridad privada, etc.

Está establecido en el Código Penal español del año 1995, en los artículos 195 y 196, la penalización por la omisión del deber de socorro, tanto en no profesionales como en profesionales sanitarios. Sin embargo, dada la situación legal actual y la cobertura del Código Penal para la prestación del deber de socorro, en situación de peligro para otras personas, si la reclamación de responsabilidades legales a una persona que haya realizado maniobras de reanimación prosperase, sólo sería en el caso de que hubiese actuado de una forma claramente negligente. Por tanto si éste fuera el caso, probablemente no sería deseable ni necesario introducir una legislación que protegiese este tipo de actuación.

A nivel de acreditación de la formación y de las Instituciones y formadores, debe neutralizarse el carácter restrictivo de las legislaciones autonómicas en este tema, simplificando los contenidos formativos y armonizando las regulaciones autonómicas al respecto. Por tanto, respecto a la formación y dentro de nuestro entorno, debería implementarse la formación en RCP en el ámbito de la protección de riesgos laborales en las empresas, en el ámbito educativo escolar y finalmente en las academias de conductores, incluyendo unas adecuadas nociones de soporte vital básico en las pruebas del carné de conducir.

En el entorno europeo y por razones históricas, políticas, de organización y religiosas, la legislación relativa a la resucitación y la desfibrilación es diferente de unos países a otros. Las legislaciones relativas a la desfibrilación son todavía poco uniformes en Europa. La lenta implementación de esta técnica es fundamentalmente el resultado de tradiciones antiguas y de la resistencia a retirar de la actividad exclusiva del médico el acto de la desfibrilación. Dado que la DESA no requiere un diagnóstico clínico, debe ser excluida de la lista de acciones reservadas a los médicos.

El panel de expertos de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y del Consejo Europeo de Resucitación (ERC) recomendaron en 2004 la implicación de los Ministerios de Sanidad y del Parlamento Europeo en el desarrollo de una "Directiva Europea para la Supervivencia de la Parada Cardiaca" [15].

En resumen, en una posible legislación estatal o europea deben tenerse en cuenta cuatro componentes claves [16, 17]:

  1. Reflejar la inmunidad que deben tener los reanimadores y los facilitadotes de cualquier programa de acceso comunitario a los DESA.
  2. Debe figurar la formación en RCP y DESA de los reanimadores.
  3. La relación con el SEM.
  4. Reforzar otros elementos para incrementar las posibilidades de resucitación con éxito de las victimas de parada cardiaca.

Recomendaciones

  1. Las agencias gubernamentales, nacionales, autonómicas o locales deben proporcionar formación en RCP a nivel de las escuelas, así como en los hospitales y otros sistemas de salud.
  2. Los SEM deben implementar los sistemas de RCP con asistencia telefónica.
  3. Los instructores en RCP, los directores de los SEM y los legisladores deben reforzar la legislación, en lo referente a la impunidad de los reanimadores y el potencial que la RCP realizada por testigos posee en cuanto a salvar vidas.
  4. Los SEM y los instructores de RCP deben focalizar sus esfuerzos en la realización rigurosa de las técnicas de RCP y en la mejora de la calidad de las técnicas de resucitación. Cuando la certificación en RCP sea precisa, los programas de instrucción deben contener un sistema de evaluación objetiva de la RCP para una adecuada certificación.
  5. Deben dirigirse fondos de investigación hacia una mejora de los métodos de formación en RCP, mejorando la retención de habilidades y el desarrollo de métodos creativos para ampliar el actual espectro de formación en RCP.

Conclusiones

Para aumentar las posibilidades de éxito en la resucitación, la RCP debe comenzarse lo antes posible después del colapso de una víctima de un SCA. El incremento de la supervivencia depende de un público entrenado y motivado en reconocer la emergencia, activar el SEM, iniciar la RCP básica de calidad y utilizar el DESA si está disponible. Una amplia distribución de cursos de autoformación, la educación efectiva del público en los escasos riesgos de aplicar la RCP, la mejora continua de la calidad de las técnicas de RCP tanto realizadas por legos como por profesionales y las iniciativas legislativas para reforzar la actuación de los testigos en una emergencia, facilitarán su aplicación temprana y la consecución del objetivo de aumentar la supervivencia de la PCR extrahospitalaria.

Juan B. López Messa
Complejo Asistencial de Palencia
Comité Directivo Plan Nacional de RCP, SEMICYUC
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2008.

Bibliografía

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  2. Grmec Š, Krizmaric M, Mally Š, Kozelj A, Špindler M, Lešnik B. Utstein style analysis of out-of-hospital cardiac arrest: bystander CPR and end expired carbon dioxide. Resuscitation 2007; 72: 404-414. [PubMed]
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  17. The legal status of those who attempt resuscitation. Resuscitation Council (UK). [Enlace]. Consultado 16-09-2007.

Búsqueda en PubMed:

Palabras clave: Parada cardiorrespiratoria, Resucitación cardiopulmonar, Desfibrilación semiautomática, Síndrome coronario agudo.

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