ESTE ARTÍCULO HA SIDO SOMETIDO A REVISIÓN POR PARES

De los intensivistas como riesgo y otros peligros de la métrica de los cuidados críticos

1. Un laboratorio organizativo único, con sobresaltos ocasionales

En contraste con prácticamente todo el resto de países, en los que la admisión y el manejo del paciente durante su estancia en las unidades de cuidados críticos (UCC) es responsabilidad exclusiva de los intensivistas, en Estados Unidos las UCC pueden incorporar muy diferentes grados de responsabilidad de estos especialistas sobre los pacientes ingresados en ellas. Esta situación da lugar a modelos organizativos diversos, muchas veces con plantillas híbridas de intensivistas (médicos, de cualquier especialidad, con formación acreditada en cuidados críticos y un “specialty board certification”) y no-intensivistas, y de terminología confusa para los que no conocen bien este entorno [1, 2]. Se habla de "closed units" (unidades cerradas) cuando la decisión de admitir y el manejo del paciente es responsabilidad exclusiva de los “intensivistas”, frente a las "open units" (unidades abiertas) en las que cualquier médico puede ingresar pacientes. Unas y otras unidades pueden tener o no plantilla propia ("high-intensity staff" o "high-staffing units"), aunque no todos los médicos de estas unidades “jerarquizadas” tengan una subespecialización en cuidados críticos. "Closed units" y "high-intensity staff" son componentes organizativos fuertemente asociados y, por ello y salvo que se diga lo contrario, en este editorial se simplifican como unidades cerradas. En todo caso, las unidades abiertas suelen tener la posibilidad de consultar al intensivista a demanda del médico responsable del paciente ("elective consultation") o, incluso, la interconsulta puede ser obligatoria ("mandatory consultation").

La escasez de intensivistas en Estados Unidos viene favoreciendo el crecimiento de las unidades abiertas con pacientes a cargo, total o parcialmente, de médicos no especializados en atención a críticos, pero la consistencia de los estudios que mostraban mejores resultados para los pacientes atendidos en unidades cerradas y por intensivistas siempre ha hecho ver con cierta inquietud estas variantes de UCC de baja intensidad. Esta preocupación ya había atraído la atención de las agencias de calidad e incluso de algunas aseguradoras importantes, como el Leapfrog Group, que al basar sus políticas de atracción de clientes en la calidad y seguridad de la atención, habían optado por contratar sólo con hospitales que dispusieran de modelos cerrados de UCC [3]. Y es que la evidencia disponible sobre la bondad de los diferentes modelos organizativos, en buena parte recogida en la conocida revisión sistemática de Pronovost y col. [4], sugería mejores resultados clínicos para los pacientes tratados en unidades cerradas y con plantilla propia (con independencia de que fueran manejados o no por intensivistas) que para sus homólogas abiertas.

Las limitaciones metodológicas de estos estudios, sin embargo, introducían un notable grado de incertidumbre sobre las posibilidades de generalización de sus resultados. Muy resumidamente, los estudios que demostraban las ventajas de las UCC cerradas eran, como norma, de pequeño tamaño muestral, con diseños antes-después o de cohortes históricas (típicamente, tras el cambio de una unidad abierta a una cerrada), limitados a UCC de determinado tipo (médicas, quirúrgicas), en un sólo hospital o, raramente, unos pocos centros y, en muchos casos, restringidas a un determinado subgrupo de pacientes (ventilados, intervenidos de resección esofágica o de aneurisma de aorta abdominal, shock séptico). Recientemente, Levy y col. [5] han publicado un estudio intentando sortear algunas de estas limitaciones. Más de 100.000 pacientes con todo tipo de diagnósticos (excepto coronarios), ingresados en 123 UCC de cualquier modalidad, de 100 hospitales distribuidos por todo Estados Unidos, son las fortalezas exhibidas. Pero en este estudio, y contra lo esperado por los propios autores, el efecto de las unidades cerradas y la atención por médicos especializados sobre la mortalidad intrahospitalaria, no solo es contrario a los estudios previos, sino que sugiere que el manejo por “intensivistas” podría ser peligroso para los pacientes.

El trabajo, publicado en una revista de gran prestigio que mantiene estrictos parámetros de calidad, y realizado por autores también prestigiosos, cuenta con una muy sofisticada métrica y sus sorprendentes conclusiones resisten bajo asunciones muy diversas. De confirmarse estos resultados, sus implicaciones para la política sanitaria serían trascendentes. El sobresalto es inevitable. Aunque en España siempre podríamos soslayarlo argumentando, como el editorial acompañante muy  razonablemente señala [2], que este tipo de trabajos sólo tiene un interés directo para Estados Unidos, el único país con los modelos organizativos analizados, se trata de una estrategia delicada. Estados Unidos, y precisamente por esa diversidad de modelos de atención a críticos que lo diferencia del resto del mundo, es el único entorno donde es posible este tipo de investigación organizativa. Y no es obvio que debamos desechar la información que ese laboratorio insólito puede aportarnos. Tampoco que las debamos incorporar sin análisis. Y en este análisis las cuestiones esenciales se refieren a la validez interna del estudio (¿hasta qué punto podemos confiar en sus resultados para la población concreta de la que derivan los datos?), a su posible generalización a otros entornos y en qué marco conceptual podemos encajar el nuevo conocimiento.

2. ¿Son válidas las nuevas evidencias? ¿a quién son aplicables?

Contestar estas preguntas implica examinar el diseño del estudio y las fuentes de datos utilizadas, la población de UCC incluidas, la población de pacientes de estas UCC incluida en los análisis, las alternativas que se comparan y los análisis estadísticos efectuados.

2.1. Diseño y fuentes de datos

Levy y col. utilizan datos de los años 2000 a 2004 del Proyecto IMPACT, una base de datos clínico-administrativos de ámbito estadounidense desarrollada originalmente por la Society of Critical Care Medicine y no diseñada expresamente para valorar el efecto de los intensivistas sobre los resultados clínicos [6]. Se trata pues de un estudio retrospectivo con todos los problemas de los estudios retrospectivos para establecer relaciones causales. No es obvio que todos los pacientes de las UCC hayan sido incluidos en la base de datos y, como siempre que se trabaja con estas fuentes, existen dudas sobre la exhaustividad, estandarización y uniformidad de la información recogida (pese a la formación de quienes introducen los datos). Con todo, el problema más importante sería la posibilidad -más que plausible- de un sesgo de selección: el propio pronóstico del paciente influiría en la decisión de que el paciente fuera tratado o no por un intensivista, de modo que los pacientes tratados bajo ambas alternativas son muy diferentes. Los autores son conscientes de este problema e intentan controlarlo mediante el uso de una escala, derivada de un modelo logístico con el manejo por intensivistas como variable dependiente, que cuantificaría la propensión de un paciente a ser seleccionado para su manejo por intensivistas ("propensity score"). Adicionalmente, el diseño utilizado emplea los mismos datos para establecer las hipótesis que para su verificación. Esto convierte el estudio en exploratorio (generador de hipótesis), antes que en demostrativo de que la hipótesis sea cierta, lo que, en todo caso, requeriría su verificación sobre datos diferentes.

2.2. Población

La participación de las UCC en el Proyecto IMPACT es voluntaria y las 123 UCC (100 hospitales) incluidas representan una escasa representación de los más de 6.000 hospitales estadounidenses. Dado que el Proyecto IMPACT se desarrolló con objetivos de mejora de calidad, cabe esperar un sesgo hacia las UCC altamente motivadas por este aspecto, que afectaría especialmente a las UCC abiertas. En todo caso, de la última tabla del extenso apéndice publicado en la web (http://www.annals.org/cgi/data/148/11/801/DC1/1) se deduce que los hospitales de las unidades participantes son muy diferentes al conjunto de hospitales de Estados Unidos. Por ejemplo un 53% de los hospitales participantes en el IMPACT tienen más de 400 camas, mientras que sólo un 8% de los hospitales estadounidenses superan esta cifra. También incluyen más hospitales universitarios (13% contra 6%) y sin ánimo de lucro (81% contra 46%). Esta selección de centros puede no ser anodina respecto a los resultados que, estrictamente, reflejan los mejores resultados de 21 UCC abiertas (pero previsiblemente con una alta motivación por la mejora de calidad respecto al universo de UCC abiertas) respecto a 23 UCC cerradas (previsiblemente similares a otras UCC cerradas).

2.3. Selección de casos

De los 142.392 pacientes incluidos en la base de datos IMPACT en el periodo a estudio sólo 101.832 (71,5%) llegan al análisis. Los autores detallan los motivos de exclusión: 30.485 pacientes son excluidos por tener datos perdidos en variables de interés (aspecto que hace nuevamente presentes los problemas de calidad de la información en los estudios retrospectivos), 5.284 por tratarse de ingresos sucesivos del mismo paciente en la UCC, y 4.791 porque recibieron atención por intensivistas durante sólo una parte de su estancia en la UCC. Llamativamente, y pese a la extensión de los análisis, ni el trabajo ni el apéndice ofrece información sobre la mortalidad de los excluidos y su reparto entre las alternativas en evaluación, aspectos que, dado el volumen de exclusiones, podrían explicar (total o parcialmente) los resultados (por ejemplo, si los pacientes fallecidos tuvieran más datos perdidos en las unidades abiertas que en las cerradas).

2.4. Alternativas en comparación

El trabajo define 6 grupos en función de 3 tipos de UCC (unidades donde el 95% o más de los pacientes son tratados por intensivistas, que nosotros llamaremos cerradas; unidades donde el 5% o menos de los pacientes son tratados por los intensivistas, que llamaremos abiertas; y unidades donde entre el 5 y el 95% de los pacientes son tratados por los intensivistas) y 2 grupos de pacientes (tratados por intensivistas y tratados por no-intensivistas). Con estos grupos se realizan, básicamente, 2 análisis comparativos: 1) manejo por intensivistas en unidades cerradas frente a manejo por no intensivistas en unidades abiertas; 2) manejo por intensivistas frente a manejo por no-intensivistas en unidades donde el 5-95% de los pacientes son manejados por intensivistas.

La definición de intensivista utilizada tiene interés para la posible generalización de los resultados a entornos diferentes al estadounidense ya que, además de los médicos con una titulación específica en el área ("specialty board certification") y los que han recibido formación en UCC acreditadas (aun sin titulación), incluye a los médicos “reconocidos” como tales por el hospital que trabajen en una unidad especializada: en otras palabras, a cualquier médico que el hospital haya contratado para trabajar específicamente en una unidad de críticos. La base de datos del IMPACT no contiene información sobre la proporción de “intensivistas” etiquetados según cada criterio, por lo que conviene tener en cuenta que algunos  “intensivistas” podrían ser más parecidos a los no-intensivistas que a los intensivistas titulados y, en todo caso, podrían referirse a médicos con formación y habilidades muy diferentes a los “intensivistas” del Sistema Nacional de Salud español.

2.5. Medida principal de resultados

La variable dependiente utilizada (mortalidad intrahospitalaria) puede ser dudosa en las UCC, especialmente si los intensivistas se encargan de manejar los pacientes en los que no tiene sentido prolongar la vida. Además no está ajustada por tiempo de exposición (la probabilidad de identificar los fallecidos es mayor con la mayor duración de la estancia hospitalaria), y cabe la posibilidad de que esté influida por diferentes políticas de alta entre los grupos comparados (por ejemplo, las altas para morir en casa).

2.6. Análisis

Los pacientes atendidos por intensivistas (tabla I) tenían una mayor proporción de casos respiratorios, traumatismos e infecciosos, estaban más graves, recibieron más procedimientos en la UCI y, como era de esperar, tuvieron una mayor mortalidad intrahospitalaria cruda, tanto en comparación de UCC cerradas con abiertas (18,0% frente a 12,4%), como en la de las UCC con opción para ambas alternativas (18,8% frente a 11,0%). La mortalidad estandarizada sería un 9% superior a la esperada cuando los pacientes son manejados por intensivistas y 9 puntos inferior cuando la responsabilidad recae en no intensivistas.  La odds ratio (OR) cruda indica una mortalidad 2,13 veces superior en el manejo por intensivistas. El ajuste por SAPS II reduce la OR hasta 1,42 y la inclusión adicional del propensity score la rebaja hasta 1,40. Una serie de análisis de interacciones, subgrupos y algunos análisis de sensibilidad no alteraron sustantivamente estas OR.

Previsiblemente, y como los propios autores apuntan, en estas comparaciones de dos grupos de pacientes tan sustancialmente diferentes se halla el principal problema del trabajo, ya que es muy improbable que, por más sofisticado que sea el ajuste de riesgos, se pueda eliminar la confusión residual [7], y la mayor gravedad de los pacientes atendidos por intensivistas acaba por determinar una mayor mortalidad, sin que el notable esfuerzo de los autores por controlarlo mediante el SAPS II y el propensity score pueda evitarlo. A este respecto hay que tener en cuenta que el SAPS II (aún la modificación ampliada que se emplea en este trabajo), como todas las modelizaciones estadísticas desarrolladas en pacientes de alto riesgo cuando no se recalibran, tiende a exagerar la predicción de mortalidad de los pacientes con riesgo basal más bajo [8], y éste es un aspecto que podría contribuir notablemente al diferencial entre mortalidad esperada y observada en los grupos tratados por no-intensivistas.

El análisis estadístico plantea más problemas. Existen notables interacciones entre las variables empleadas, especialmente entre las usadas en el SAPS-II y el propensity score. De hecho, el propensity score apenas controla confusión, bajando sólo muy discretamente la OR de mortalidad (de 1,42 a 1,40), por lo que su papel real no es tanto mejorar el ajuste como aumentar la validez aparente del trabajo. Los autores presentan diversos análisis con interacciones que, dicen, apoyan la robustez de los resultados. Pero una explicación alternativa es que esa robustez sólo demuestra la incapacidad de los sistemas de ajuste de riesgos empleados para corregir la confusión residual derivada del sesgo de selección.

3. ¿Qué hace peligrosos a los intensivistas?

Responder a esta  pregunta implica encajar los resultados obtenidos en un marco conceptual coherente con el conjunto de nuestros conocimientos sobre resultados clínicos y atención en unidades de críticos. Las hipótesis causales sugeridas por los autores, ocasionalmente muy ingeniosas, son poco plausibles. No hay evidencias de que los no-intensivistas utilicen más los protocolos que los intensivistas (más bien existen evidencias de lo contrario) [9], ni de que el “exceso” de procedimientos realizados por los intensivistas conduzca a una mayor mortalidad por efectos adversos (habría que saber qué pasa con estos pacientes cuando no reciben tales procedimientos). La posibilidad apuntada de que los hospitales en que los intensivistas asumen mucha responsabilidad tendrían salas menos curtidas en el manejo de problemas graves es muy poco verosímil; especialmente si, como es el caso, los hospitales con UCC cerradas son los grandes hospitales universitarios. Nótese que, cambiando la orientación del análisis, el trabajo de Levy y colegas hubiera permitido “demostrar” la peligrosidad de los grandes hospitales o de los hospitales universitarios (los que tienen las UCC cerradas con manejo por intensivistas).

Una explicación posible, aunque parcial, es que unas pocas UCC abiertas, muy motivadas y probablemente bien formadas, hubieran desarrollado procesos de atención equiparables en resultados a los que desarrollan los intensivistas (o incluso mejores que algunas UCC cerradas). De ser así, tendría interés la revisión detallada de qué procesos, más allá de quién los realiza, hace diferentes a estas UCC. En todo caso, la evidencia que soporta la hipótesis alternativa (que el manejo por intensivistas reduce la mortalidad) es muy consistente [2, 4], incluso con algún trabajo que muestra una relación dosis-respuesta entre el volumen de atención por intensivistas y la reducción de la mortalidad [10, 11]. Así que la respuesta a la pregunta que encabezaba este apartado es que, por el momento, nadie ha planteado una argumentación que nos permita encajar la pieza de resultados que Levy y colegas aportan, en el puzzle actual de la calidad de la atención a críticos, y tampoco nadie ha propuesto un modelo de ruptura con los marcos pre-existentes.

4. ¿Qué implicaciones tienen estos resultados?

Tras la perplejidad inicial por los sorprendentes resultados, más perplejidad: limitaciones en el diseño, en los datos, en el análisis… y ni siquiera está claro si los intensivistas lo eran o no. En ausencia de un marco conceptual que permita comprender qué es lo que haría peligrosos a los intensivistas, las posibles implicaciones del artículo de Levy y col. sobre las decisiones de política y gestión sanitaria son, simplemente, nulas. Ninguna estrategia organizativa puede fundarse, hoy por hoy, sobre estos cimientos. Incluso podríamos optar por considerar el trabajo como una observación adicional, un dato (anodino) más entre la docena de datos que dicen lo contrario [2]. Pero, una vez más esta  actitud, aunque en parte razonable, puede no ser la más adecuada. No sólo porque el trabajo de Levy y col. tiene, en muchos aspectos, una calidad superior a muchos de sus predecesores (a los que no se les reprocha idénticas limitaciones metodológicas), sino porque pone en evidencia las deficiencias en las métricas que se emplean para evaluar la calidad de la atención a críticos y que, hasta ahora, vienen siendo admitidas con poca discusión simplemente porque refuerzan el statu quo del conocimiento preexistente y las expectativas de los propios intensivistas.

No es la primera vez que estas métricas nos sobresaltan. El supuesto exceso de mortalidad causado por el catéter arterial pulmonar, “demostrada” en un grupo heterogéneo de pacientes usando un propensity score para el ajuste de riesgos [12], no pudo ser refrendado por los ensayos clínicos posteriores (que, por lo demás, tampoco lo encontraron beneficioso) [13]. El trabajo de Levy y col. viene a recordarnos que necesitamos mucha más investigación sobre las formas de valorar la efectividad de la atención que reciben los pacientes críticos y la calidad con la que prestamos esa atención. Para el primero de estos objetivos, para evaluar la efectividad de un procedimiento, los ensayos clínicos son la estrategia clave. Pero es muy dudoso que este mismo diseño (en los casos en que se pueda hacer, y no es obvio que podamos aleatorizar pacientes graves a, por ejemplo, atención por intensivistas y no-intensivistas) sea definitivo para evaluar la calidad, un atributo de las organizaciones que deriva de componentes muy diversos, en muchos casos difíciles de definir y cuantificar, y de las interacciones entre ellos.

En la investigación sobre la calidad de los organizaciones, los estudios observacionales (y, por tanto, con sesgos de selección) seguirán siendo la regla; y los métodos de ajuste de riesgos seguirán siendo el instrumento esencial para intentar separar los resultados derivados de atender “peores” pacientes de los derivados de tener “peor” calidad. La compleja métrica del ajuste de riesgos se extenderá y será utilizada con objetivos diversos, incluso para asociarla a las retribuciones variables en el llamado pago por “calidad”. Quizás uno de los valores del trabajo de Levy y col. es que estimulará la investigación sobre estas métricas de la atención a críticos. Es un valor importante, porque vamos a necesitar ese conocimiento.

Bibliografía:

1. Angus DC, Shorr AF, White A, Dremsizov TT, Schmitz RJ, Kelley MA; Committee on Manpower for Pulmonary and Critical Care Societies (COMPACCS). Critical care delivery in the United States: distribution of services and compliance with Leapfrog recommendations. Crit Care Med 2006; 34: 1016-1024.
2. Rubenfeld GD, Angus DC. Are intensivists safe? Ann Intern Med 2008; 148: 877-879.
3. The Leapfrog Group. Purchasing Principles. Visitado en http://www.leapfroggroup.org/for_members/purchasing_principles el 14 de agosto 2008.
4. Pronovost PJ, Angus DC, Dorman T, Robinson KA, Dremsizov TT, Young TL. Physician staffing patterns and clinical outcomes in critically ill patients: a systematic review. JAMA 2002; 288: 2151-2162.
5. Levy MM, Rapoport J, Lemeshow S, Chalfin DB, Phillips G, Danis M. Association between critical care physician management and patient mortality in the intensive care unit. Ann Intern Med 2008; 148: 801-809. [Resumen] [Artículos relacionados]
6. Cook SF, Visscher WA, Hobbs CL, Williams RL; Project IMPACT Clinical Implementation Committee. Project IMPACT: results from a pilot validity study of a new observational database. Crit Care Med 2002; 30: 2765-2770.
7. Stukel TA, Fisher ES, Wennberg DE, Alter DA, Gottlieb DJ, Vermeulen MJ. Analysis of observational studies in the presence of treatment selection bias: effects of invasive cardiac management on AMI survival using propensity score and instrumental variable methods. JAMA 2007; 297: 278-285.
8. Higgins TL, Teres D, Copes WS, Nathanson BH, Stark M, Kramer AA. Assessing contemporary intensive care unit outcome: An updated Mortality Probability Admission Model (MPM0-III). Crit Care Med 2007; 35: 827-835.
9. Kahn JM, Brake H, Steinberg KP. Intensivist physician staffing and the process of care in academic medical centres. Qual Saf Health Care 2007; 16: 329-333.
10. Gajic O, Afessa B, Hanson AC, Krpata T, Yilmaz M, Mohamed SF, et al. Effect of 24-hour mandatory versus on-demand critical care specialist presence on quality of care and family and provider satisfaction in the intensive care unit of a teaching hospital. Crit Care Med 2008; 36: 36-44.
11. Dara SI, Afessa B. Intensivist-to-bed ratio: association with outcomes in the medical ICU. Chest 2005; 128: 567-572.
12. Connors AF Jr, Speroff T, Dawson NV, Thomas C, Harrell FE Jr, Wagner D, et al. The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients. SUPPORT Investigators. JAMA 1996; 276: 889-897.
13. Rubenfeld GD, McNamara-Aslin E, Rubinson L. The pulmonary artery catheter, 1967-2007: rest in peace? JAMA 2007; 298: 458-461.

Salvador Peiró
Centro Superior de Investigaciones en Salud Pública (CSISP) y Escuela Valenciana de Estudios de la Salud, Valencia.
©REMI, http://remi.uninet.edu. Agosto 2008.

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Tipos de asistencia médica en la UCI y pronóstico
• Sintaxis: ICU Physician Staffing AND outcome
• [Resultados]

Palabras clave: Enfermos críticos, Médicos intensivistas, Cuidados Intensivos, Pronóstico.