La resucitación precoz guiada por objetivos hemodinámicos reduce la mortalidad en pacientes con sepsis

Artículo original: Jones AE, Brown MD, Trzeciak S, Shapiro NI, Garrett JS, Heffner AC, Kline JA; Emergency Medicine Shock Research Network investigators. The effect of a quantitative resuscitation strategy on mortality in patients with sepsis: a meta-analysis. Crit Care Med 2008; 36: 2734-2739. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Pocas terapias han demostrado una reducción de la mortalidad en la sepsis. Una de ellas es la resucitación guiada por objetivos (RGO), de acuerdo a artículos como el de Rivers [1]. Este metanálisis busca estudiar el efecto de la RGO sobre la mortalidad mediante la  agregación de estudios previos.

Resumen: Revisión sistemática, sin limitación de idioma, de trabajos publicados en la Biblioteca Cochrane, MEDLINE, EMBASE, CINAHL y comunicaciones a congresos de la especialidad. Se incluyeron estudios aleatorizados que usaban algún criterio de RGO y evaluaban como efecto principal la mortalidad. Se dividieron estos estudios en función de si la resucitación se obtenía o no en las primeras 24 horas de ingreso (resucitación precoz y tardía). Se incluyeron nueve estudios con un total de 1.001 pacientes. Se realizó una gradación de la calidad de los estudios de acuerdo a la calidad de la aleatorización y la escala de Jadad. Se aplicó un método de análisis de efectos aleatorios. La mortalidad respecto al grupo control mostró una reducción significativa (OR 0,64; IC 95% 0,43-0,96), pero con alta heterogeneidad (I2: 45%). Cuando se consideraron los seis estudios con RGO precoz la mortalidad fue incluso menor (OR 0,5; IC 95% 0,37-0,69) y no se apreció heterogeneidad entre ellos (I2: 2,4%). Los estudios con resucitación tardía no demostraron efecto. Se realizó un análisis de sensibilidad en el grupo de RGO precoz, incluyendo y retirando cada estudio, sin que hubiera alteraciones en los resultados. Tampoco se apreció sesgo de publicación.

Comentario: Los resultados de este trabajo fortalecen las recomendaciones de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis [2], mostrando que la RGO precoz es el pilar fundamental, junto con la antibioterapia precoz de amplio espectro, en el manejo de la sepsis. Un anterior metanálisis mostró en pacientes no sépticos el mismo resultado [3]. Es interesante remarcar que la mortalidad hubiera sido menor si la resucitación se hubiera iniciado antes de llegar a la UCI en la mayoría de estudios. El análisis tiene diversas limitaciones. La  diferenciación entre RGO precoz y tardía pudiera ser debatible, dado que no era el objetivo primario de los estudios, aunque existe una plausibilidad razonable para su realización. Asimismo un aspecto importante es que los estudios no aplican determinadas cointervenciones (corticoides, insulinoterapia), o su administración no se refiere, motivo por lo que puede existir un cierto sesgo en la estimación del resultado. Pese a ello, este trabajo añade más evidencia si cabe a la RGO precoz, sugiriendo incluso un marcado “efecto de clase”. Queda por saber qué objetivos de resucitación son los más idóneos, pero la adopción de medidas como el código sepsis desde la Urgencia [4] van en la buena dirección, son sencillas y tan eficaces como terapias más sofisticadas.

Vicente Gómez Tello
Clínica Moncloa. Madrid.
 ©REMI, http://remi.uninet.edu. Octubre 2008.

Enlaces:

1. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377. [PubMed]
2. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, Reinhart K, Angus DC, Brun-Buisson C, Beale R, Calandra T, Dhainaut JF, Gerlach H, Harvey M, Marini JJ, Marshall J, Ranieri M, Ramsay G, Sevransky J, Thompson BT, Townsend S, Vender JS, Zimmerman JL, Vincent JL. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: Intensive Care Med 2008; 34: 17-60. [PubMed]
3. Kern JW, Shoemaker WC. Meta-analysis of hemodynamic optimization in high-risk patients. Crit Care Med 2002 ;30: 1686-1692. [PubMed]
4. Trzeciak S, Dellinger RP, Abate NL, Cowan RM, Stauss M, Kilgannon JH, Zanotti S, Parrillo JE. Translating research to clinical practice: a 1-year experience with implementing early goal-directed therapy for septic shock in the emergency department. Chest. 2006; 129: 225-232. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Resucitación dirigida en la sepsis y mortalidad
• Sintaxis: ("Sepsis"[Mesh] OR "Shock, Septic"[Mesh]) AND (Resuscitation [Mesh] OR directed therapy) AND Mortality [Mesh]
• [Resultados]

Palabras clave: Sepsis, Resucitación guiada por objetivos.