Fibrinolisis en el ictus isquémico: más allá de la ventana terapéutica de tres horas

Artículo original: Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Dávalos A, Guidetti D, Larrue V, Lees KR, Medeghri Z, Machnig T, Schneider D, von Kummer R, Wahlgren N, Toni D; ECASS Investigators. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008; 359: 1317-1329. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: A finales de la década de los 90 se empezó a utilizar la fibrinolisis intravenosa con rtPA en pacientes con ictus isquémico de menos de tres horas de evolución. Este tratamiento no disminuye la mortalidad y aumenta el riesgo de hemorragia cerebral, pero mejora la probabilidad de conseguir la recuperación funcional; sin embargo solo se aplica a una pequeña proporción de pacientes, en parte por la estrecha ventana terapéutica. Se ha sugerido que el beneficio del tratamiento puede resultar extensible a pacientes con un mayor tiempo de evolución.

Resumen: Se realizó un ensayo clínico doble ciego con asignación aleatoria en pacientes con ictus de tres a 4,5 horas de evolución en que la TAC inicial descartó hemorragia cerebral e infarto cerebral grande, a recibir rt-PA intravenoso (0,9 mg/kg) o placebo. Se excluyeron los pacientes con más de 25 puntos en la escala del NIH para el ictus (NIHSS). El desenlace principal fue la discapacidad a los 90 días, medida mediante la escala de Rankin modificada, dicotomizada en "buena recuperación" (Rankin 0 o 1) y "mala recuperación" (Rankin 2 a 6). Se incluyeron 821 pacientes, procedentes de 130 hospitales de 19 países europeos. El tiempo mediano hasta la administración de rtPA fue de 4 horas desde el inicio de los síntomas. Los pacientes que recibieron rtPA tuvieron mejor recuperación (52,4 frente a 45,2%; OR 1,34; IC 95% 1,00-1,65; p < 0,05), pero presentaron una mayor incidencia de hemorragia intracraneal (27,0 frente a 17,6%; P = 0,001) y de hemorragia intracraneal sintomática (2,4% frente a 0,2%; P = 0,008). No hubo diferencias significativas en la mortalidad (7,7% y 8,4%, respectivamente).

Comentario: Los resultados no son lo suficientemente robustos. Ambos grupos no estuvieron correctamente balanceados (los que recibieron placebo tenían una mayor puntuación NIHSS y una mayor prevalencia de ictus previo). La ligera ventaja del rtPA para conseguir "buena recuperación" (RR 1,16) se ve contrarrestada por la mayor incidencia de hemorragia intracraneal y de hemorragia intracraneal sintomática. Si se hubiera definido la "buena recuperación" de otra manera (por ejemplo, una puntuación de Rankin de 0-2, como en otros ensayos de ictus), no se hubieran encontrado diferencias significativas entre rtPA y placebo. A pesar de ello, los resultados del estudio concuerdan con la evidencia previa de eficacia y seguridad del tratamiento con rt-PA en el ictus isquémico agudo, y sugieren que, cuando no se puede iniciar el tratamiento en las tres primeras horas, se podría alargar la ventana terapéutica hasta las cuatro horas y media. Se trata sin embargo de un arma de doble filo, porque no puede relajarse la urgencia en el inicio del tratamiento, ya que cada minuto de retraso cuenta. En el futuro se clarificará si el aumento de la ventana terapéutica resulta en una más amplia aplicación del tratamiento fibrinolítico en el ictus isquémico agudo, y si eso se traduce en un beneficio real para un mayor número de pacientes; probablemente, con los datos existentes en la actualidad, lo más sensato sea ampliar la ventana terapéutica solo en casos seleccionados, y no de forma indiscriminada, y es necesario seguir investigando en predictores de respuesta clínica al tratamiento fibrinolítico.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Octubre 2008.

Enlaces:

1. Lyden P. Thrombolytic therapy for acute stroke--not a moment to lose. N Engl J Med. 2008 Sep 25;359(13):1393-5. [PubMed]
2. Safe Implementation of Thrombolysis in stroke (SITS): [http://www.acutestroke.org]
3. European Stroke Organisation (ESO). [http://www.eusi-stroke.com/]
4. ESO Guías clínicas para el tratamiento del ictus isquémico y del accidente isquémico transitorio 2008 [PDF 124 pág, 528 Kb]
5. AHA/ASA Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke. Stroke 2007; 38: 1655-1711. [HTML | [PDF 803 Kb]
6. Internet Stroke Center. [Escalas y herramientas clínicas]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: ensayos clínicos sobre fibrinolisis intravenosa en el ictus isquémico agudo
• Sintaxis: intravenous thrombolysis AND acute ischemic stroke AND randomized controlled trial[ptyp]
• [Resultados]

Palabras clave: Ictus isquémico agudo, Fibrinolisis intravenosa, rtPA, Ventana terapéutica.