Acidosis láctica por metformina

Artículo original: Peters N, Jay N, Cravoisy A, Barraud D, Nace L, Bollaert PE, Gibot S. Metformin-associated lactic acidosis in intensive care unit.  Crit Care 2008, 12: R149. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La metformina es un antidiabético oral del grupo de las biguanidas considerado de elección en pacientes obesos, al haberse demostrado una reducción del riesgo cardiovascular con su uso en este tipo de pacientes. La acidosis láctica es un efecto secundario característico de este fármaco, y aunque poco frecuente, presenta una alta mortalidad (de hasta el 50%). Se cree que la lactoacidosis se debe más a un déficit en el aclaramiento hepático del ácido láctico por una inhibición del complejo 1 de la cadena respiratoria mitocondrial que a una hipoperfusión inducida por la inestabilidad hemodinámica e hipoxia tisular ocasionadas por la intoxicación en sí. Sus características farmacocinéticas (biodisponibilidad oral del 50%, aclaramiento renal, ausencia de unión a proteínas, acumulación intracelular) la harían teóricamente candidata a hemodiálisis en los casos de sobredosis o intoxicación, si bien no existen estudios consistentes al respecto, limitándose en la actualidad el manejo a tratamiento de soporte.

Resumen: Estudio retrospectivo que incluyó a 30 pacientes ingresados por acidosis láctica secundaria a metformina estableciéndose como criterios de inclusión el tratamiento actual con metformina, la intoxicación con fines autolíticos y una acidosis láctica definida como una concentración sérica de lactato superior a 5 mmol/L y de bicarbonato inferior a 22 mmol/L. Se registró una mortalidad del 30%, encontrándose como factores asociados a un pronóstico fatal el tiempo de protrombina inicial y el motivo y gravedad de ingreso en UCI (SAPS II, RIFLE, índice de Charlson). La mortalidad entre los pacientes sometidos a hemodiálisis fue similar a la de aquellos manejados con tratamiento de soporte exclusivamente (31% frente a 29%), pese a la mayor gravedad de los primeros, si bien la mortalidad global es inferior a la de estudios anteriores. La frecuencia de fallo renal al ingreso fue del 80%, lo que refuerza la teoría fisiopatológica vigente en la actualidad. Además, el grado de acidosis láctica no se asoció con el pronóstico.

Conclusión: Aunque la prevalencia de acidosis láctica secundaria a metformina es baja como motivo de ingreso en UCI (1%), su mortalidad es elevada. El hecho de que los pacientes sometidos a diálisis presentaran una mortalidad muy similar a la de los manejados con tratamiento médico pese a la mayor gravedad de los primeros mantiene la incógnita de un posible efecto protector de la diálisis en este contexto. Se necesitan estudios prospectivos y con mayor número de pacientes para establecer recomendaciones robustas con respecto al tratamiento de este cuadro, en especial en lo que se refiere a la diálisis.

Ernesto García Vicente
Hospital de Santa Bárbara, Soria
©REMI, http://remi.uninet.edu. Diciembre 2008.

Enlaces:

1. Guo  PY,  Storsley  LJ,  Finkle  SN. Severe  lactic  acidosis  treated  with  prolonged hemodialysis: recovery after massive overdoses of metformin. Semin Dial 2006; 19: 80-83. [Pubmed]
2. Panzer U, Kluge S, Kreymann G, Wolf G. Combination of intermittent haemodialysis and the high-volume continous haemofiltration for the treatment of severe metformin-induced lactic acidosis. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 2157-2158. [Pubmed]
3. Misbin RI, Green L, Stadel BV, Gueriguian JL, Gubbi A, Fleming GA. Lactic acidosis in patients with diabetes treated with metformin. N Engl J Med 1998; 338: 265-266. [Pubmed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Papel de la hemodiálisis en la acidosis láctica por metformina
• Sintaxis: metformin AND lactic acidosis AND hemodialysis
• [Resultados]

Palabras clave: Metformina, Biguanidas, Acidosis láctica, Intoxicaciones, Hemodiálisis.