Comparación de la dexmedetomidina con el midazolam en la sedación prolongada

Artículo original: Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, Ceraso D, Wisemandle W, Koura F, Whitten P, Margolis BD, Byrne DW, Ely EW, Rocha MG; SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam) Study Group. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial. JAMA 2009; 301: 489-499. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Desde hace décadas, los sedantes más empleados en la UCI, sobre todo en pacientes en ventilación mecánica, son agonistas de los receptores GABA. A esta familia pertenecen las benzodiacepinas y el propofol. A pesar de sus conocidos efectos relacionados con su uso prolongado como el delirio y la depresión respiratoria, pocas veces han sido comparados con otro tipo de sedantes. La dexmedetomidina es un agonista de los receptores alfa-2 adrenérgicos con un mecanismo de acción único que provee sedación y ansiolisis vía receptores del locus cerúleo, analgesia vía receptores de la médula espinal y atenuación de la respuesta al estrés sin depresión respiratoria significativa. Este ensayo multicéntrico e internacional compara sus efectos con los del midazolam en pacientes críticos ventilados.

Resumen: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y multicéntrico que se realizó en 68 centros de cinco países y que aleatorizó en una proporción 2:1 a 375 pacientes médico-quirúrgicos  mayores de 18 años, con ventilación mecánica (VM) esperada de más de 24 horas, a sedación con dexmedetomidina (250 pacientes) o midazolam (125). Entre los criterios de exclusión estuvieron la patología coronaria, la enfermedad hepática grave, la depuración extrarrenal y la hipotensión refractaria. Ambos fármacos se titularon para alcanzar una sedación dentro del rango -2 y +1 de la escala RASS desde el día de reclutamiento hasta un máximo de 30 días. El desenlace principal fue el porcentaje de tiempo dentro del rango de sedación. Los secundarios fueron la prevalencia y duración del delirio, valorado por la escala CAM-ICU [1], el uso de fentanilo o midazolam como rescate, la valoración de enfermería, la duración de la VM, la duración de la estancia en la UCI y los eventos adversos. No hubo diferencias significativas entre los dos grupos para el desenlace principal (77,3% para la dexmedetomidina y 75,1% para el midazolam). La prevalencia del delirio fue mayor en el grupo del midazolam (54% y 76,6%, diferencia de 22,6%; IC 95%: 14%-33%; P < 0,001). El tiempo mediano hasta la extubación fue menor en el grupo de la dexmedetomidina (3,7 días [IC 95%: 3,1 a 4,0] frente a 5,6 días [IC 95%: 4,6 a 5,9]; P = 0,01). En el grupo de la dexmedetomidina hubo más episodios de bradicardia, con un incremento no significativo de los que requirieron tratamiento sobre el grupo del midazolam, pero menos de hipertensión o taquicardia.

Comentario: Las conclusiones más interesantes son que la dexmedetomidina produce menos delirio y acorta el tiempo de VM en pacientes críticos. Sin embargo, este estudio tiene importantes limitaciones: el análisis no fue por intención de tratar, aunque esto se hizo a posteriori sin detectarse cambios importantes en los resultados. Los criterios de exclusión fueron tantos que se modificó el perfil del paciente tipo de tal manera que en más de un 70% de los casos era un séptico (además, sin oligoanuria ni hipotensión refractaria a fármacos), con lo que surgen serias dudas sobre la aplicabilidad de los resultados en una población normal de pacientes críticos. Finalmente, la farmacéutica comercializadora de la dexmedetomidina participó en el diseño del estudio y los cuatro primeros firmantes están relacionados con ella.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Febrero 2009.

Enlaces:

1. Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU), traducido al español [PDF]
2. Sustained Use of Sedatives and Analgesics in the Critically Ill Adult. Crit Care Med 2002; 30: 117-141. [PDF 452 Kb, 23 pág]. Society of Critical Care Medicine.
3. Celis-Rodríguez E, Besso J, Birchenall C, de la Cal MA, Carrillo R, Castorena G, Ceraso D, Dueñas C, Gil F, Jiménez E, Meza JC, Muñoz M, Pacheco C, Pálizas F, Pinilla D, Raffán F, Raimondi N, Rubiano S, Suárez M, Ugarte S; Federación Panamericana e Ibérica de Sociedades de Medicina Crítica y Cuidados Intensivos. Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto críticamente enfermo. Med Intensiva 2007; 31: 428-471. [Pubmed] [Texto completo]
4. Estébanez-Montiel MB, Alonso-Fernández MA, Sandiumenge A, Jiménez-Martín MJ; Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedación de la SEMICYUC. Sedación prolongada en la UCI. Med Intensiva 2008; 32 S1: 19-30. [Pubmed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Revisiones sobre sedación en el paciente crítico
• Sintaxis: sedation AND critically ill patients AND systematic[sb]
• [Resultados]

Palabras clave: Sedación, Pacientes críticos, Midazolam, Dexmedetomidina, Delirio, CAM-ICU.