Prasugrel contra clopidogrel en el infarto agudo de miocardio con elevación del ST tratado con angioplastia

Artículo original: Montalescot G, Wiviott SD, Braunwald E, Murphy SA, Gibson CM, McCabe CH, Antman EM; TRITON-TIMI 38 investigators. Prasugrel compared with clopidogrel in patients undergoing percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction (TRITON-TIMI 38): double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2009; 373: 723-731. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Este estudio es un análisis preespecificado del ensayo TRITON-TIMI 38 que comparó el tratamiento con prasugrel y clopidogrel en pacientes sometidos a ACTP por todos los tipos de SCA [1].

Resumen: Se estudiaron dos grupos heterogéneos de pacientes, 2.438 con infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) en evolución, a los que se practicó ACTP primaria durante las primeras doce horas, y 1.094 pacientes con IAMCEST que fueron sometidos a este procedimiento durante los primeros 14 días por cualquier causa (ACTP secundaria). Entre las causas de exclusión estuvieron la fibrinólisis reciente y el aumento del riesgo de hemorragia o anemia. Todos ellos fueron aleatorizados a recibir tratamiento previo a la ACTP con 300 mg de clopidogrel o 60 mg de prasugrel lo antes posible. El desenlace final estudiado fue el compuesto de muerte de origen cardiovascular, infarto agudo de miocardio (IAM) no mortal o ictus no mortal a los 15 meses. Entre los secundarios estaban el mismo a los 30 días, así como sus componentes individuales y la trombosis del stent. El desenlace principal de seguridad fue el sangrado mayor. En el conjunto de los pacientes se alcanzó el desenlace principal (a los 15 meses) con menos frecuencia en el grupo tratado con prasugrel  (OR 0,79; IC 95% 0,65 a 0,97). Esto ocurrió también a los 30 días (OR 0,68; IC 95% 0,54 a 0,87). Las diferencias en cuanto a complicaciones hemorrágicas mayores no fueron significativas. En el conjunto de todos los pacientes hubo una ventaja estadísticamente significativa para el grupo tratado con prasugrel en cuanto a mortalidad de todas las causas, IAM y trombosis del stent en los primeros 30 días, pero no a los 15 meses. Si se consideran los dos subgrupos preespecificados por separado, los resultados solo siguieron siendo estadísticamente mejores en cuanto al desenlace principal para el grupo del prasugrel en el subgrupo de ACTP secundaria tanto para  los 30 días (OR 0,50; IC 95% 0,34 a 0,76) como a los 15 meses (OR 0,65; IC 95% 0,46 a 0,92).

Comentario: Este estudio tiene importantes limitaciones, como la dosificación del clopidogrel (300 mg en vez de los 600 mg que constituyen el estándar actual de dosis de carga) [2], el insuficiente número de pacientes en cada subgrupo y la exclusion de los pacientes que recibieron una ACTP de rescate o facilitada. Los tiempos de administración tampoco fueron los adecuados para el clopidogrel en la mayoría de los casos, lo cual puede haber tenido importancia, ya que las diferencias estadísticamente significativas detectadas ocurrieron en un grupo en el que era posible una administración del clopidogrel con un tiempo adecuado. Este estudio, además, no tiene por sí solo potencia estadística suficiente, por lo que no puede descartar una mayor frecuencia de complicaciones hemorrágicas con el prasugrel. Por otro lado, llama la atención la confusa presentación de las variables estudiadas y la información sesgada que proporciona el resumen.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universiterio Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2009.

Enlaces:

1. Palencia E. Prasugrel comparado con clopidogrel en el síndrome coronario agudo con intervención coronaria percutánea. [REMI 2007; 7 (11): 1178]
2. Lotrionte M, Biondi-Zoccai GG, Agostoni P, Abbate A, Angiolillo DJ, Valgimigli M, Moretti C, Meliga E, Cuisset T, Alessi MC, Montalescot G, Collet JP, Di Sciascio G, Waksman R, Testa L, Sangiorgi G, Laudito A, Trevi GP, Sheiban I. Meta-analysis appraising high clopidogrel loading in patients undergoing percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 2007; 100: 1199-1206. [Pubmed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: ensayos clínicos aleatorizados entre clopidogrel y prasugrel
• Sintaxis: clopidogrel AND prasugrel AND Randomized Controlled Trial[ptyp]
• [Resultados]

Palabras clave: Infarto agudo de miocardio, Intervención coronaria percutánea, Prasugrel, Clopidogrel.