Control intensivo de la glucemia en pacientes críticos: NICE-SUGAR

Artículo original: NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, Dhingra V, Bellomo R, Cook D, Dodek P, Henderson WR, Hébert PC, Heritier S, Heyland DK, McArthur C, McDonald E, Mitchell I, Myburgh JA, Norton R, Potter J, Robinson BG, Ronco JJ. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009; 360: 1283-1297. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La hiperglucemia es frecuente en el paciente crítico, se correlaciona con la gravedad y se asocia con un aumento de morbilidad y mortalidad. Sin embargo, el tratamiento de la hiperglucemia no ha demostrado mejorar el pronóstico. El mantenimiento de la normoglucemia mediante tratamiento intensivo con insulina redujo la mortalidad en pacientes quirúrgicos [1], pero esos resultados no pudieron ser duplicados en pacientes médicos [2], y estudios posteriores tuvieron que suspenderse prematuramente por el riesgo de hipoglucemia asociado a las pautas de tratamiento intensivo con insulina [3, 4].

Resumen: Se realizó un ensayo clínico en las UCI de 42 hospitales de Australia, Nueva Zelanda y Norteamérica, que incluyó a 6.104 pacientes adultos, médicos y quirúrgicos, con una estancia esperada en la UCI de más de 3 días. Los pacientes fueron aleatorizados a "tratamiento intensivo con insulina", para mantener la glucemia entre 81 y 108 mg/dl, y "tratamiento convencional", para mantener las cifras de glucemia por debajo de 180 mg/dl. El desenlace principal fue la mortalidad a los 90 días. La mortalidad fue mayor en el grupo de tratamiento intensivo (27,5% frente a 24,9%; OR 1,14; IC 95% 1,02-1,28; NNT para provocar una muerte: 38; P = 0,02). El efecto no difirió entre los pacientes médicos y quirúrgicos, ni entre los subgrupos preespecificados de diabéticos, sépticos, traumáticos, tratados con corticoides, ni en función de la gravedad, medida mediante la puntuación APACHE-II. Los pacientes que recibieron tratamiento intensivo tuvieron más episodios de hipoglucemia grave (glucemia < 40 mg/dl): 6,8% frente a 0,5% (P < 0,001). No hubo diferencias entre ambos grupos en la duración de la estancia en la UCI o en el hospital, la duración de la ventilación mecánica ni la necesidad de tratamiento de depuración extrarrenal.

Comentario: Este estudio, de gran tamaño y de riguroso diseño, no solo no muestra ningún beneficio al mantenimiento de la normoglucemia mediante el tratamiento intensivo con insulina en el paciente crítico, sino que encuentra una mayor mortalidad que con el tratamiento convencional, y una frecuencia de hipoglucemia grave más de 10 veces superior. Con estos resultados queda cerrado el capítulo del "control estricto de la glucemia" en el paciente crítico, al menos hasta que se desarrollen algoritmos de tratamiento y métodos de monitorización de la glucemia claramente superiores a los actuales. Queda por definir cuál es el rango óptimo de las glucemias en el paciente crítico, aunque parece razonable pensar que debe estar en un intervalo que evite el riesgo de desarrollar hipoglucemia, por un lado, y de las cifras de hiperglucemia más elevadas por otro, cuya asociación con resultados desfavorables puede ser de causa-efecto.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Abril 2009.

Enlaces:

1. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 1359-1367. [PubMed]
2. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, Meersseman W, Wouters PJ, Milants I, Van Wijngaerden E, Bobbaers H, Bouillon R. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med 2006; 354: 449-461. [PubMed]
3. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, Meier-Hellmann A, Ragaller M, Weiler N, Moerer O, Gruendling M, Oppert M, Grond S, Olthoff D, Jaschinski U, John S, Rossaint R, Welte T, Schaefer M, Kern P, Kuhnt E, Kiehntopf M, Hartog C, Natanson C, Loeffler M, Reinhart K; German Competence Network Sepsis (SepNet). Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008; 358: 125-139. [PubMed]
4. Preiser J-C. Tight glycemic control in real life: results of the GLUCONTROL study. Paper presented at: 19th Annual Congress, European Society of Intensive Care Medicine; 24–27 September 2006; Barcelona, Spain.

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos aleatorizados de tratamiento intensivo con insulina en pacientes críticos
• Sintaxis: randomized controlled trial[ptyp] AND critically ill AND ("intensive insulin therapy" OR "intensive glucose control")
• [Resultados]

Palabras clave: Hiperglucemia, Pacientes críticos, Control intensivo de la glucemia.