Dosis de diálisis y mortalidad en el fallo renal agudo

Artículo original: Vesconi S, Cruz DN, Fumagalli R, Kindgen-Milles D, Monti G, Marinho A, Mariano F, Formica M, Marchesi M, Rene R, Livigni S, Ronco C, DO-Re-Mi Study Group T. Delivered dose of renal replacement therapy and mortality in critically ill patients with acute kidney injury. Crit Care 2009; 13: R57. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

Introducción: El 5-6% de los pacientes críticos desarrollan fallo renal agudo subsidiario de técnicas de depuración extracorpórea, asociándose este cuadro con una elevada mortalidad y un importante consumo de recursos. Persiste una cierta controversia en cuanto a las implicaciones pronósticas que supone la modalidad a utilizar (continua o intermitente), el mecanismo de eliminación de solutos (convección, difusión, adsorción o la combinación de los mismos), así como en lo referente al momento de inicio y la dosis terapéutica, que se estableció en 35 ml/kg/h para la hemofiltración venovenosa continua, aunque estudios posteriores han mostrado resultados conflictivos, recomendándose incluso dosis superiores para pacientes sépticos.

Resumen: Estudio prospectivo observacional multicéntrico de cohortes que incluyó a  enfermos de 30 UCI de 8 países europeos con el fin de evaluar la relación de la dosis de diálisis empleada en las técnicas de reemplazo renal y la mortalidad, la duración de la ventilación mecánica y la estancia en la UCI. La dosis empleada se clasificó en “más intensiva” (≥ 35ml/kg/h para las continuas y ≥ 6 sesiones semanales para las intermitentes) y en “menos intensiva” (menos de 35 ml/kg/h y de 6 sesiones semanales, respectivamente). En total 553 enfermos fueron tratados con técnicas de reemplazo renal, de los que 338 recibieron técnicas continuas exclusivamente a una dosis media de 27,1 ml/kg/h y 87 intermitente a una media de 7 sesiones/semanales. Sólo se empleo la modalidad “más intensiva” en el 22% de los pacientes sometidos a técnicas continuas y el 64% de las intermitentes. La mortalidad cruda fue del 60,8% y del 52,5% (“más intensiva” y ”menos intensiva”) para las técnicas continuas y del 23,6% y 19,4% respectivamente para las intermitentes, diferencias que no fueron estadísticamente significativas. Sin embargo, entre los supervivientes sometidos a terapia “más intensiva” se apreció una menor estancia en UCI y una menor duración de la ventilación mecánica.

Comentario: Los autores de este estudio concluyen que no hay pruebas de que la utilización de dosis altas de diálisis disminuyan la mortalidad, y que el hallazgo de una menor duración de la ventilación mecánica y de la estancia en UCI con tratamiento intensivo entre los supervivientes merece mayor estudio. Cabe destacar que sólo un 22% de los pacientes reclutados en este estudio recibieron dosis altas (≥ 35ml/kg/h) en las técnicas continuas, frente a un 60% de enfermos que recibían terapia intermitente a diario. Creemos que son necesarios más estudios para una mejor definición de la dosificación óptima en las técnicas de reemplazo renal en el enfermo crítico.

Ernesto García Vicente
Hospital de Santa Bárbara, Soria
©REMI, http://remi.uninet.edu. Abril 2009.

Enlaces:

1. Maynar-Moliner J, Sanchez-Izquierdo-Riera J, Herrera-Gutiérrez M. Renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med 2008; 359: 1959-1962. [Pubmed]
2. Tolwani AJ, Campbell RC, Stofan BS, Lai KR, Oster RA, Wille KM. Standard versus high-dose CVVHDF for ICU-related acute renal failure. J Am Soc Nephrol 2008; 19: 1233-1238. [Pubmed]
3. VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network, Palevsky PM, Zhang JH, O'Connor TZ, Chertow GM, Crowley ST, Choudhury D, Finkel K, Kellum JA, Paganini E, Schein RM, Smith MW, Swanson KM, Thompson BT, Vijayan A, Watnick S, Star RA, Peduzzi P. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med 2008; 359: 7-20. [Pubmed] [Texto completo en PMC]
4. Kellum JA. Renal replacement therapy in critically ill patients with acute renal failure: does a greater dose improve survival? Nat Clin Pract Nephrol 2007; 3: 128-139. [Pubmed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos aleatorizados de sustitución renal en pacientes críticos con insuficiencia renal aguda
• Sintaxis: critically ill AND acute renal failure AND renal support AND randomized controlled trial[ptyp]
• [Resultados]

Palabras clave: Insuficiencia renal aguda, Tratamiento de sustitución renal, Dosis de diálisis, Pacientes críticos.