Este artículo ha sido sometido a revisión por pares.

Parámetros clínicos y soporte hemodinámico en el niño y neonato en shock séptico: actualización

Introducción

En el año 2002  aparecen publicadas las guías de práctica clínica para el soporte hemodinámico del shock séptico del  niño y el neonato [1], cuyas recomendaciones se apoyan en las mejores evidencias obtenidas de una detallada revisión de la literatura. En dicho documento se deja explícito que a pesar de los escasos grados de evidencia en relación al manejo del shock séptico en el paciente pediátrico y el neonato, la mortalidad se redujo del 97 % en 1960 al 60% en 1980 y un 9% en 1999, con una supervivencia tres veces mejor al compararla con la de los pacientes adultos en 1999 (9% contra 27%). Uno de los mayores méritos de estas guías fue dejar explícito que la fisiopatología y la respuesta terapéutica de la sepsis grave y el shock séptico es edad específica.

La implementación de dichas guías ha sido amplia, reportando su puesta en práctica alentadores resultados en la práctica clínica. Ejemplo de ello son los reportes de tasas de mortalidad por shock séptico entre un 0 a 5% en niños previamente sanos, y de un 10% en niños con enfermedades crónicas [2].

Con estos antecedentes se convocó a un grupo de expertos, que después de una  revisión de la literatura en un proceso que llevó todo un año y su posterior aprobación por el colegio americano de medicina crítica (ACCM), dio lugar a una actualización de dichas guías, recién publicadas en Critical Care Medicine [3].

Dos principales propósitos se pretenden alcanzar con esta actualización:

1. Analizar y evaluar los estudios que aplicaron las recomendaciones de las guías del 2002 para valorar la utilidad y eficacia de su aplicación.
2. Examinar y clasificar nuevas terapéuticas y estudios pronósticos para definir si deben ser hechas modificaciones a dicha guía.

Utilidad de la puesta en práctica de las recomendaciones de las guías del 2002

Muchos estudios han demostrado que las recomendaciones de las guías han sido útiles y efectivas, son ejemplos los de Wills y col. [4], que mostraron una supervivencia cercana al 100% cuando se proporcionó una resucitación con fluidos a niños en shock por dengue, Maitland y col. [5], que demostraron  una reducción de la mortalidad del shock por paludismo de un 18% a un 4% cuando fue utilizada albúmina en la resucitación con fluidos. Han y col. reportaron  asociación entre la aplicación temprana de las recomendaciones propuestas en las guías en un hospital de área y la reducción de la mortalidad de un 38% a un 8%, revelando que cada hora que transcurrió sin restaurar la presión arterial normal para la edad y un relleno capilar menor de 3 segundos se asoció con un incremento del doble de la mortalidad ajustada [6]. Ninis y col. [7] reportaron asociación entre el retraso en la resucitación con inotrópicos y un incremento del doble de la mortalidad ajustada en shock séptico por meningococo. En un estudio aleatorio y controlado, Oliveira y col. [8] demostraron  que con la monitorización continua de la saturación venosa central de oxígeno (SvcO2) y una terapéutica dirigida a mantenerla por encima de 70% se redujo la mortalidad de un 39% a un 12%. Recientemente el Sophia Children´s Hospital en Rotterdam reportó una reducción de la mortalidad por púrpura y sepsis grave del 20% al 1% posterior a la implementación de las guías del 2002, utilizando terapéutica  de reemplazo renal continua (TRRC) e infusión de plasma fresco con el objetivo de normalizar el INR (tiempo de protrombina) [9]. La base de datos de los EUA (Kids’ Inpatient Database) al analizar la mortalidad hospitalaria por sepsis grave la estimó en 4,2% (2,3% en niños previamente sanos y 7,8% en niños con enfermedades crónicas) [10]. En conjunto, todos estos estudios respaldan directa o indirectamente la utilidad y eficacia de la implementación de las recomendaciones aplicadas tempranamente en los departamentos de emergencias y unidades de cuidados intensivos.

Principales recomendaciones de la actualización de las guías del 2007

Según los autores los cambios introducidos en la presente actualización  fueron pocos, manteniéndose el énfasis en:

1. Resucitación con fluidos y fármacos inotrópicos, con el propósito de lograr el umbral de frecuencia cardiaca (FC) según la edad, el relleno capilar menor de 2 segundos y normalizar la presión arterial (PA).

Las nuevas recomendaciones, a diferencia de las anteriores, exhortan a brindar soporte cardiovascular inotrópico (no agentes vasopresores) por vía vascular periférica. Hasta este momento se desaconsejaba su utilización por la lesión tisular y vascular que pueden ocasionar, y el cumplimiento de esta recomendación retardaba considerablemente la utilización de dichos agentes hasta que se consiguiera acceder a una vía venosa central, que en muchas ocasiones tardaba horas en dependencia de la habilidad del profesional, influyendo este retraso directamente en el pronóstico. Se aconseja una estrecha monitorización  sobre estos  accesos  periféricos para prevenir el daño tisular y vascular cuando se infunden estos fármacos. La gravedad de los síntomas locales dependerá de la concentración de la solución y la duración de la infiltración periférica antes de ser descubierta, por ello la importancia de su estrecha vigilancia, aconsejándose que la concentración  del fármaco por vía periférica sea menor.

Las actuales guías recomiendan como agente sedativo y analgésico, utilizar la ketamina para facilitar la colocación de líneas vasculares centrales o la intubación del paciente, excepto en el  neonato, por la poca experiencia en su uso. La ketamina es el fármaco de elección por ser un inovasopresor, al inducir liberación endógena de noradrenalina, demostrándose en estudios experimentales que disminuye la producción de interleucina 6, además de asociarse a una mejoría de la supervivencia en pacientes en shock séptico cuando fue usada, atenuando la inflamación sistémica y revirtiendo la depresión miocárdica [11]. La ketamina además puede ser utilizada para la sedación y analgesia en infusión continua, pues posee la ventaja de mantener la estabilidad cardiovascular durante la ventilación mecánica. Además se recomienda utilizar atropina, pues disminuye la broncorrea, y debe ser considerado el uso de agentes bloqueadores musculares para la intubación y la ventilación mecánica.

2. Soporte hemodinámico posterior al ingreso en la unidad de cuidados intensivos, orientado a lograr una SvcO2 igual o mayor de 70% y un índice cardiaco entre 3,3 y 6,0 L/min/m2.

Las nuevas guías recomiendan el manejo de la terapéutica hemodinámica con el objetivo de lograr una índice cardiaco (IC) entre 3,3 y 6,0 L/min/m2 en aquellos pacientes con criterios de shock resistente a catecolaminas; la ecocardiografía Doppler por su no invasibilidad  es una buena opción. En los recién nacidos de muy bajo peso al nacer  la optimización hemodinámica puede ser guiada en función de lograr un flujo en la vena cava superior mayor de 40 ml/kg/min.

La sustracción de fluidos en aquellos pacientes que han recibido una resucitación enérgica es considerada de gran importancia por estas nuevas guías. Ellas exhortan a la utilización de diuréticos, diálisis peritoneal o TRRC  en aquellos pacientes que recibieron una adecuada reanimación con fluidos pero que son incapaces de mantener un adecuado balance de líquidos a través del gasto urinario, o pacientes que muestren signos de sobrecarga de volumen (hepatomegalia, estertores) o una ganancia de un 10 % del peso corporal. El actual consenso recomienda la evaluación de nuevos agentes terapéuticos como el levosimendan, enoximone y vasopresina. En el neonato se recomienda la prostaciclina inhalada e intravenosa y la adenosina en la hipertensión pulmonar persistente refractaria; todos estos agentes deberán pasar la prueba de su aplicación clínica.

Diferencia de la respuesta hemodinámica  a la sepsis entre  el niño, el neonato y el paciente adulto

A diferencia del paciente adulto donde la parálisis vasomotora es la causa predominante de mortalidad en el shock séptico, en el niño se asocia con una grave hipovolemia que responde bien a la resucitación agresiva con fluidos, mostrando la mayor mortalidad aquellas formas caracterizadas por un bajo gasto cardiaco (GC) y una resistencia vascular sistémica (RVS) aumentada, a pesar de poder presentar patrones hemodinámicos que cambien en el tiempo. Además  y contrariamente al adulto, la reducción de la disponibilidad de oxigeno, más  que el defecto en su extracción, es el principal factor determinante en el consumo de oxígeno. El shock séptico en el neonato reviste una connotación especial, por lo complejo de la transición fisiológica de la circulación fetal a la neonatal.

Cómo hacer el diagnóstico de shock séptico en el niño

El comité de expertos sugiere continuar definiendo al shock séptico por variables clínicas, hemodinámicas y de utilización de oxígeno, pero para su reconocimiento temprano prácticamente todos los miembros recomendaron apoyarse en los hallazgos clínicos, no en pruebas bioquímicas. Dos miembros discreparon de esta recomendación y sugirieron emplear la determinación de lactato.

Se precisa al igual que en las guías anteriores que el shock puede ser reconocido clínicamente antes de que la hipotensión arterial ocurra, por la presencia de hipotermia o hipertermia, alteración del estado mental, vasodilatación (shock caliente) o vasoconstricción periférica y relleno capilar  mayor de 2 segundos (shock frío). La terapéutica desde el mismo momento del diagnóstico va dirigida a restaurar el estado mental normal, el umbral de frecuencia cardiaca y  un relleno capilar menor de 2 segundos.

Posterior al reconocimiento clínico y manejo inicial del shock séptico, la evaluación y metas a lograr en la resucitación deben apoyarse además en variables hemodinámicas, que incluyen la presión de perfusión (presión arterial media menos la presión venosa central) y el gasto cardiaco. El objetivo es mantener una presión de perfusión por encima del punto crítico, bajo el cual al flujo sanguíneo no es efectivo para mantener una perfusión de órganos adecuada.

El consenso deja bien definido que no necesariamente la presión sanguínea es un reflejo del gasto cardiaco, por lo que su medición por ecocardiografía Doppler perfecciona el diagnóstico, recomendando alcanzar  un índice cardiaco entre  3,3 y 6,0 L/min/m2. El logro de estas cifras se ha asociado a una mejoría del pronóstico. En el shock de otras etiología alcanzar un IC por encima de 2,0 L/min/m2, se considera suficiente.

Conseguir una frecuencia cardiaca adecuada permite obtener un buen gasto cardiaco, pero si ésta resulta excesiva entonces la perfusión de las arterias coronarias se compromete, disminuyendo la contractibilidad y el gasto.

Monitorizar el parámetro índice de shock = frecuencia cardiaca / presión arterial sistólica (IS=FC/PAS), que se puede utilizar como un sustituto del gasto cardiaco. Puesto que un gasto disminuido se relaciona con un incremento en la extracción de oxígeno, la SvcO2 es usada como marcador indirecto del gasto cardiaco. Esto ha sido demostrado en estudios en pacientes adultos en los departamentos de emergencias, y más recientemente en el ya mencionado estudio de Oliveira y col. [8].

El tipo y calidad de la monitorización hemodinámica variará en dependencia de la intensidad del shock. Cuando éste es sensible a fluidos una mínima monitorización invasiva será requerida, aconsejándose accesos venosos centrales y vías arteriales cuando el shock se muestre  resistente a fluidos.

Guillermo Luis Montalván González
Orlando López Torres
Hospital Pediátrico Docente Provincial Eliseo Noel Caamaño. MatanzasAutor
©REMI, http://remi.uninet.edu. Abril 2009.

Bibliografía:

1. Carcillo JA, Fields AI. American College of Critical Care Medicine Task Force Committee Members: Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002; 30: 1365-1378.
2. Kutko MC, Calarco MP, Flaherty MB, et al. Mortality rates in pediatric septic shock with and without multiple organ failure. Pediatr Crit Care Med 2003; 4: 333-337.
3. Joe Brierley, et al. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2009; 37: 666-688.
4. Wills BA, Nguyen MD, Ha TL, et al. Comparison of the three fluid solutions for resuscitation in dengue shock. N Engl J Med 2005; 353: 877-889.
5. Maitland K, Pamba A, English M, et al. Randomized trial of volume expansion with albumin or saline in children with severe malaria: Preliminary evidence of albumin benefit. Clin Infect Dis 2005; 40: 538-545.
6. Han YY,  Carcillo JA, Dragotta MA, et al. Early reversal of pediatric-neonatal septic shock by community physicians is associated with improved outcome. Pediatrics 2003; 112: 793-799.
7. Ninis N, Phillips C, Bailey L, et al. The role of healthcare delivery on outcome of meningococcal disease in children: Casecontrol study of fatal and non-fatal cases. BMJ 2005; 330: 1475.
8. de Oliveira CF, de Oliveira DS, Gottschald AF, et al. ACCM/PALS haemodynamic support guidelines for paediatric septic shock: An outcomes comparison with and without monitoring central venous oxygen saturation. Intensive Care Med 2008; 34: 1065-1075.
9. Maat M, Buysse CM, Emonts M, et al. Improved survival in children with sepsis and purpura: Effects of age, gender, and era.  Critical Care 2007; 11: R172.
10. Odetola FO, Gebremariam A, Freed GL.Patient and hospital correlates of clinical outcomes and resource utilization in severe pediatric sepsis. Pediatrics 2007; 119: 487-494.
11. Roytblat L, Talmor D, Rachinsky M, et al. Ketamine attenuates the interleukin 6 response after cardiopulmonary bypass. Anesth Analg 1998; 87: 266-271.

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos aleatorizados sobre el shock séptico en pediatría
• Sintaxis: septic shock AND pediatrics AND randomized controlled trial[ptyp]
• [Resultados]

Palabras clave: Sepsis, Sepsis grave, Shock séptico, Hipoperfusión, Pediatría.