Heparina no fraccionada en el infarto agudo de miocardio: ¿es la dosificación correcta?

Artículo original: Cheng S, Morrow DA, Sloan S, Antman EM, Sabatine MS. Predictors of Initial Nontherapeutic Anticoagulation With Unfractionated Heparin in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Circulation 2009; 119: 1195-1202. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Aunque el desarrollo de nomogramas basados en el peso del paciente han mejorado la eficacia y la seguridad de la heparina no fraccionada (HNF) tras fibrinolisis en el infarto de miocardio con elevación del segmento ST (SCACEST), la obtención y el mantenimiento del rango terapéutico de anticoagulación continúa siendo un problema.

Resumen: En el estudio ExTRACT-TIMI-25, un total de 6.055 pacientes con SCACEST recibieron, tras la fibrinolisis, heparina no fraccionada (HNF) ajustada según el nomograma del American College of Cardiology/American Heart Association basado en el peso del paciente y monitorizado a través del tiempo parcial de tromboplastina activado (aPTT), obteniéndose un primer aPTT a las 4-8 horas de iniciar la terapia. Sólo el 33,8% tenia un aPTT en rango terapéutico (1,5-2 veces el control); en 13% fue marcadamente bajo (<1,25 veces el control); en 16% marcadamente alto (>2,75 veces el control), en 20% bajo (entre 1,25-1,49 veces el control) y en 17% alto (2,01-2,74 veces el control). Los factores asociados a aPTT marcadamente alto eran: mayor edad (RR ajustado de 1,14 por década; p = 0,001), mujeres (RR ajustado 1,46; p > 0,001); bajo peso (RR ajustado 11,2 por cada 10 Kg de peso menos; P < 0,001) y disfunción renal (RR ajustado de 1,1 por 0,2 mg/dl de incremento de creatinina plasmática; P = 0,006). Un tiempo de aPTT marcadamente alto se asoció con incremento en el riesgo de sangrado a las 48 horas (OR 2,11; P = 0,004); así como un aPTT marcadamente bajo se asoció con un incremento del riesgo de reinfarto fatal o no a las 48 horas (OR 2,19; P = 0,057).

Comentario: Este estudio pone de manifiesto que la administración de HNF tras fibrinolisis en el SCACEST sólo consigue una anticoagulación eficaz y rápida en una minoría de pacientes, mientras en la mayoría de los casos la anticoagulación terapéutica se demora más de 8 horas, con el consiguiente riesgo de reinfarto en los pacientes no anticoagulados o de sangrado por sobreanticoagulación al requerir nuevos ajustes. Además señala la importancia de considerar otros parámetros como la edad, el sexo y la función renal que pueden influir en el control de aPTT. No obstante este estudio presenta ciertas limitaciones, al no considerar la influencia de otros factores en la respuesta a la HNF (volumen intravascular, concentración de proteínas de la coagulación y de proteínas ligadas a heparina) o la exclusión de pacientes con disfunción renal grave.

Domingo Díaz Díaz
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Mayo 2009.

Enlaces:

1. Antman EM, Morrow DA, McCabe CH, Jiang F, White HD, Fox KA, Sharma  D,Chew P, Braunwald E. Enoxaparin versus unfractionated heparin as antithrombin therapy in patients receiving fibrinolysis for ST-elevation myocardial infarction: design and rationale for the Enoxaparin and Thrombolysis Reperfusion for Acute Myocardial Infarction Treatment–Thrombolysis In Myocardial Infarction Study 25. (ExTRACT-TIMI 25). Am Heart J 2005; 149: 217-226. [PubMed]
2. Antman EM, Morrow DA, McCabe CH, Murphy SA, Ruda M, SadowskiZ, Budaj A, Lopez-Sendon JL, Guneri S, Jiang F, White HD, Fox KA,Braunwald E. Enoxaparin versus unfractionated heparin with fibrinolysis for ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2006; 354: 1477-1488. [PubMed]
3. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M, Hochman JS, Krumholz HM, Kushner FG, Lamas GA, Mullany CJ, Ornato JP, Pearle DL, Sloan MA, Smith SC Jr, Alpert JS, Anderson JL, Faxon DP, Fuster V, Gibbons RJ, Gregoratos G, Halperin JL, HiratzkaLF, Hunt SA, Jacobs AK. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines ( Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction).Circulation 2004; 110: e82-e292. [PubMed]
4. Antman EM, Hand M, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Halasyamani LK, Hochman JS, Krumholz HM, Lamas GA, Mullany CJ,Pearle DL, Sloan MA, Smith SC Jr, Anbe DT, Kushner FG, Ornato JP, Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Buller CE, Creager MA, Ettinger SM, Halperin JL, Hunt SA, Lytle BW, Nishimura R, Page RL, Riegel B, Tarkington LG, Yancy CW. 2007 Focused update of the ACC/AHA 2004 guidelines for the management of patients with st-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the Canadian Cardiovascular Society endorsed by the American Academy of Family Physicians: 2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, writing on behalf of the 2004 Writing Committee.  Circulation 2008; 117: 296-329. [PubMed]
5. Hirsh J, Raschke R. Heparin and low-molecular-weight heparin: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126: 188S-203S. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos aleatorizados de heparina no fraccionada en el infarto agudo de miocardio
• Sintaxis: unfractionated heparin AND acute myocardial infarction AND randomized controlled trial[ptyp]
• [Resultados]

Palabras clave: Infarto agudo de miocardio, Fibrinolisis, Heparina no fraccionada, aPTT.