Cómo promover y facilitar el diagnóstico precoz de la infección por el VIH-1

Autores: Jose M. Gatell [1]; Daniel Zulaica [2]; Jorge Del Romero [3]; Teresa Robledo [4] en representación de la Plataforma “VIH en España 2009” [5].

1. Servicio de Infecciones. Hospital Clínic/ IDIBAPS. Universidad de Barcelona.
2. Presidente de la Sociedad Española Interdisciplinar del Sida (SEISIDA)
3. Coordinador del Centro Sanitario Sandoval de la Comunidad de Madrid y Vicepresidente de la Fundación para la Formación e Información sobre Tratamientos frente al VIH-Sida (FIT)
4. Secretaria Plan Nacional sobre el SIDA
5. También forman parte del Comité Organizador de la Plataforma: Ferrán Pujol, Hispanosida, Barcelona; Bonaventura Clotet, Jefe de la Unidad de Sida del Hospital Universitario Germans Trias I Pujol de Badalona; Santiago Moreno, Jefe del Servicio de Enfermedades infecciosas del Hospital Ramón y Cajal de Madrid; Federico Pulido, Presidente de GESIDA Y Médico Adjunto de la Unidad VIH del Hospital Doce de Octubre; José Fernández-Quero, Gerente de CESIDA; Antonio Antela, Vicepresidente de SEISIDA, Mercedes Díez, Plan Nacional sobre el Sida, forman también parte del Comité Organizador de la Plataforma “VIH en España 2009”.

Los primeros casos de infección por el Virus de la Inmunodeficiencia  Humana tipo 1 (VIH-1) se describieron en 1981 [1, 2]. Se trataba de pacientes afectados que consultaban por infecciones oportunistas como la neumonía por Pneumocystis jiroveci (antes P. Carinii) o con un sarcoma de Kaposi. En pocos años se convirtió en una pandemia y en la causa más frecuente de mortalidad en el segmento hetario comprendido entre los 20 y los 40 años [3]. Fundamentalmente, se trata de una infección de transmisión sexual (relaciones heterosexuales u homosexuales) aunque en algunos países como España durante los primeros años de la epidemia predominó la transmisión a través de contactos directos con sangre (compartir jeringuillas en usuarios de drogas por vía parenteral) [4-6]. La infección aguda o primoinfección puede ser asintomática (30% de los casos) o sintomática (síndrome gripal con erupción cutánea autolimitada en el 70%  restante) [7], todo ello seguido de un periodo silente de en general 5-10 años de evolución para acabar desarrollando infecciones oportunistas o algunos tipos de neoplasias como el sarcoma de Kaposi o linfomas no Hodgkin cuando el sistema inmunitario se había deteriorado de forma considerable (menos de 200 linfocitos T CD4+ por mm3 de plasma) [8].

Cuando el paciente llegaba a esta fase se decía que era diagnosticado de portador de un Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y a partir de este momento la esperanza de vida era inferior al 50% al año y prácticamente nula a los 2-4 años [9, 10]. A partir del año 1997, con la introducción del tratamiento antiretroviral de alta eficacia (HAART) se pudo interferir de forma muy favorable en la historia natural de la infección por el VIH-1 [11]. Actualmente, la tasa de respuesta al tratamiento es muy alta y conlleva una recuperación del sistema inmunológico suficiente como para controlar las infecciones oportunistas. El escenario final es una drástica reducción de la mortalidad y en definitiva una esperanza de vida que cada vez se acerca más a la de la población general de la misma edad y sexo [12]. Y, en el año 2009, ello se puede conseguir con tratamientos bien tolerados y muy sencillos (incluso con la toma de un solo comprimido al día) [13].

La otra cara de la moneda es que el número anual de nuevas infecciones se mantiene prácticamente constante (aunque la composición cualitativa de los nuevos infectados haya cambiado). Hay más transmisión heterosexual y a través de relaciones homosexuales masculinas y menos a través de compartir jeringuillas contaminadas. Al menos el 30% de los pacientes con nuevas infecciones han nacido fuera de España pero a menudo la infección la han adquirido tras su llegada a España. La infección por el VIH-1 se diagnostica tarde (cuando la cifra de linfocitos T CD4+ está por debajo de las 200 células/mm3 de plasma y el riesgo de infección oportunista es alto) en al menos el 40% de los casos [14, 15]. A nivel individual ello implica una peor respuesta al tratamiento y un exceso de mortalidad y costes económicos frente a un diagnóstico más precoz. Pero, a nivel de salud pública, ello implica una “bolsa” de pacientes infectados que desconocen su situación y que contribuyen a un exceso de nuevas transmisiones. En números absolutos esto podría significar que en España se estima que hay 140.000 personas infectadas por el VIH-1 de los cuales aproximadamente 40.000  desconocerían su situación. Este 30% de personas pacientes que desconoce  que están infectados por el VIH se estima que contribuyen a un 60-70% de las nuevas transmisiones [16].

Por tanto hay muchas razones individuales y de salud pública para promover y facilitar un diagnóstico precoz de la infección por el VIH-1 y ello es una responsabilidad de todo el personal sanitario, independientemente de su especialidad, y de la sociedad en general. Para abordar este problema en Estados Unidos de América los CDC han recomendado la llamada estrategia del “opt out” [17-22], que consiste en practicar de forma universal un test del VIH-1 en cualquier paciente adolescente o adulto cada vez que contacte con el sistema sanitario por cualquier motivo salvo que se oponga de forma explícita. Esta estrategia no es fácil de implementar y su relación coste-eficacia se desconoce. En Europa parece más aconsejable y viable una estrategia más dirigida y basada en el siguiente principio: si bien todos somos susceptibles y potenciales dianas de la infección por VIH-1, los nuevos casos no se distribuyen al azar sino que inciden con mayor frecuencia en determinadas subpoblaciones. Estas subpoblaciones son susceptibles de ser identificadas y es a ellas a las que preferentemente hay que ofrecer y facilitar los tests de despistaje de infección por VIH-1 y practicarlos salvo que haya una oposición explícita por parte del paciente. Ello permite elaborar una lista de situaciones y enfermedades indicadoras ante las cuales cualquier  profesional sanitario, independientemente de su especialidad, debería recomendar un test para descartar una infección por el VIH-1. Se ha estimado que esta recomendación está justificada en términos de coste-eficacia cuando la prevalencia de infección por VIH-1 es superior al 1% en la situación o enfermedad indicadora de que se trate [23].

El test de despistaje de la infección por el VIH-1 debería recomendarse y facilitarse a todas las personas que lo soliciten, a todas las mujeres embarazadas, a todas las personas con prácticas sexuales de riesgo y a todos los pacientes en los que se identifique alguna de las enfermedades incluidas en las tablas I y II. En todas las enfermedades incluidas en estas tablas se estima, aunque hay estudios en marcha para confirmarlo, que la prevalencia de infección por el VIH-1 puede ser superior al 1% y que por tanto recomendar el despistaje de la infección por el VIH-1 podría estar justificado en términos de coste-eficacia.

Tanto en Europa (“HIV in Europe”) como en España (“VIH en España 2009”)se han creado plataformas específicas para promover estas actuaciones con el apoyo de las autoridades sanitarias y líderes políticos y sociales. Y, en concreto en España, con el soporte de la Secretaría del Plan Nacional sobre el SIDA. La esperanza es contribuir a la prevención de nuevas infecciones y a un diagnóstico precoz de aquellas que ya se hayan producido pero no son conocidas.

Bibliografía

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3. Bindels P, Reijneveld SA, Mulder D, Coutinho RA, Van den HA. Impact of AIDS on premature mortality in Amsterdam, 1982-1992. AIDS 1994; 8: 233-237.
4. May RM, Anderson RM. Transmission dynamics of HIV infection. Nature 1987; 326: 137-142.
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7. Cooper DA, MacLean P, Finlayson R, Michelmore HM, Gold J, Donovan B et al. Acute AIDS retrovirus infection. Definition of a clinical illness associated with seroconversion. Lancet 1985; 1: 537-540.
8. Miro JM, Buira E, Mallolas J, Gallart T, Moreno A, Zamora L et al. Linfocitos CD4 e infecciones oportunistas y neoplasias en pacientes con infeccion por el virus de la inmunodeficiencia humana. Med Clin (Barc) 1994; 102: 566-570.
9. Batalla J, Gatell JM, Cayla JA, Plasencia A, Jansa JM, Parellada N. Predictors of the Survival of Aids Cases in Barcelona, Spain. AIDS 1989; 3: 355-359.
10. Buira E, Gatell JM, Miro JM, Batalla J, Zamora L, Mallolas J et al. Influence of treatment with zidovudine (ZDV) on the long-term survival of AIDS patients. J Acquir Immune Defic Syndr 1992; 5: 737-742.
11. Palella, F. J., Delaney, K. M., Moorman, A. C., Loveless, M. O., Fuhrer, J., Satten, G. A., Aschman, D. J., and Holmberg, S. D. Declining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1980; 338: 853-860.
12. Martinez E, Milinkovic A, Buira E, De Lazzari E, Leon A, Larrousse M et al. Incidence and causes of death in HIV-infected persons receiving highly active antiretroviral therapy compared with estimates for the general population of similar age and from the same geographical area. HIV Medicine 2007; 8: 251-258.
13. Arribas JR, Pozniak AL, Gallant JE, DeJesus E, Gazzard B, Campo RE et al. Tenofovir Disoproxil Fumarate, Emtricitabine, and Efavirenz Compared With Zidovudine/Lamivudine and Efavirenz in Treatment-Naive Patients: 144-Week Analysis. J Acquir Immune Defic Syndr 2008; 47: 74-78.
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17. Holtgrave DR. CDC recommendations for opt-out HIV testing. JAMA 2009; 301: 274-276.
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20. Branson BM, Handsfield HH, Lampe MA, JANSSEN RS, Taylor AW, Lyss SB et al. Revised recommendations for HIV testing of adults, adolescents, and pregnant women in health-care settings. MMWR Recomm Rep 2006; 55: 1-17.
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22. Centers for Disease Control and Prevention. Revised recommendations for HIV of adults adolescents and pregnant women in helath care settings. MMWR 2006; 50: 1-16.
23. Gazzard B, Clumeck N, d'Arminio MA, Lundgren JD. Indicator disease-guided testing for HIV--the next step for Europe? HIV Med 2008; 9 (Suppl 2): 34-40.

Palabras clave: Infección por VIH-1, Síndrome de inmunodeficiencia adquirida, Diagnóstico precoz.