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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo especial nº 105. Vol 9 nº 7, julio 2009

Autores: Jose M. Gatell y otros. Plataforma "VIH en España 2009"

http://remi.uninet.edu/2009/07/REMIA105.html


Cómo promover y facilitar el diagnóstico precoz de la infección por el VIH-1

Autores: Jose M. Gatell [1]; Daniel Zulaica [2]; Jorge Del Romero [3]; Teresa Robledo [4] en representación de la Plataforma “VIH en España 2009” [5].

  1. Servicio de Infecciones. Hospital Clínic/ IDIBAPS. Universidad de Barcelona.
  2. Presidente de la Sociedad Española Interdisciplinar del Sida (SEISIDA)
  3. Coordinador del Centro Sanitario Sandoval de la Comunidad de Madrid y Vicepresidente de la Fundación para la Formación e Información sobre Tratamientos frente al VIH-Sida (FIT)
  4. Secretaria Plan Nacional sobre el SIDA
  5. También forman parte del Comité Organizador de la Plataforma: Ferrán Pujol, Hispanosida, Barcelona; Bonaventura Clotet, Jefe de la Unidad de Sida del Hospital Universitario Germans Trias I Pujol de Badalona; Santiago Moreno, Jefe del Servicio de Enfermedades infecciosas del Hospital Ramón y Cajal de Madrid; Federico Pulido, Presidente de GESIDA Y Médico Adjunto de la Unidad VIH del Hospital Doce de Octubre; José Fernández-Quero, Gerente de CESIDA; Antonio Antela, Vicepresidente de SEISIDA, Mercedes Díez, Plan Nacional sobre el Sida, forman también parte del Comité Organizador de la Plataforma “VIH en España 2009”.

Los primeros casos de infección por el Virus de la Inmunodeficiencia  Humana tipo 1 (VIH-1) se describieron en 1981 [1, 2]. Se trataba de pacientes afectados que consultaban por infecciones oportunistas como la neumonía por Pneumocystis jiroveci (antes P. Carinii) o con un sarcoma de Kaposi. En pocos años se convirtió en una pandemia y en la causa más frecuente de mortalidad en el segmento hetario comprendido entre los 20 y los 40 años [3]. Fundamentalmente, se trata de una infección de transmisión sexual (relaciones heterosexuales u homosexuales) aunque en algunos países como España durante los primeros años de la epidemia predominó la transmisión a través de contactos directos con sangre (compartir jeringuillas en usuarios de drogas por vía parenteral) [4-6]. La infección aguda o primoinfección puede ser asintomática (30% de los casos) o sintomática (síndrome gripal con erupción cutánea autolimitada en el 70%  restante) [7], todo ello seguido de un periodo silente de en general 5-10 años de evolución para acabar desarrollando infecciones oportunistas o algunos tipos de neoplasias como el sarcoma de Kaposi o linfomas no Hodgkin cuando el sistema inmunitario se había deteriorado de forma considerable (menos de 200 linfocitos T CD4+ por mm3 de plasma) [8].

Cuando el paciente llegaba a esta fase se decía que era diagnosticado de portador de un Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y a partir de este momento la esperanza de vida era inferior al 50% al año y prácticamente nula a los 2-4 años [9, 10]. A partir del año 1997, con la introducción del tratamiento antiretroviral de alta eficacia (HAART) se pudo interferir de forma muy favorable en la historia natural de la infección por el VIH-1 [11]. Actualmente, la tasa de respuesta al tratamiento es muy alta y conlleva una recuperación del sistema inmunológico suficiente como para controlar las infecciones oportunistas. El escenario final es una drástica reducción de la mortalidad y en definitiva una esperanza de vida que cada vez se acerca más a la de la población general de la misma edad y sexo [12]. Y, en el año 2009, ello se puede conseguir con tratamientos bien tolerados y muy sencillos (incluso con la toma de un solo comprimido al día) [13].

La otra cara de la moneda es que el número anual de nuevas infecciones se mantiene prácticamente constante (aunque la composición cualitativa de los nuevos infectados haya cambiado). Hay más transmisión heterosexual y a través de relaciones homosexuales masculinas y menos a través de compartir jeringuillas contaminadas. Al menos el 30% de los pacientes con nuevas infecciones han nacido fuera de España pero a menudo la infección la han adquirido tras su llegada a España. La infección por el VIH-1 se diagnostica tarde (cuando la cifra de linfocitos T CD4+ está por debajo de las 200 células/mm3 de plasma y el riesgo de infección oportunista es alto) en al menos el 40% de los casos [14, 15]. A nivel individual ello implica una peor respuesta al tratamiento y un exceso de mortalidad y costes económicos frente a un diagnóstico más precoz. Pero, a nivel de salud pública, ello implica una “bolsa” de pacientes infectados que desconocen su situación y que contribuyen a un exceso de nuevas transmisiones. En números absolutos esto podría significar que en España se estima que hay 140.000 personas infectadas por el VIH-1 de los cuales aproximadamente 40.000  desconocerían su situación. Este 30% de personas pacientes que desconoce  que están infectados por el VIH se estima que contribuyen a un 60-70% de las nuevas transmisiones [16].

Por tanto hay muchas razones individuales y de salud pública para promover y facilitar un diagnóstico precoz de la infección por el VIH-1 y ello es una responsabilidad de todo el personal sanitario, independientemente de su especialidad, y de la sociedad en general. Para abordar este problema en Estados Unidos de América los CDC han recomendado la llamada estrategia del “opt out” [17-22], que consiste en practicar de forma universal un test del VIH-1 en cualquier paciente adolescente o adulto cada vez que contacte con el sistema sanitario por cualquier motivo salvo que se oponga de forma explícita. Esta estrategia no es fácil de implementar y su relación coste-eficacia se desconoce. En Europa parece más aconsejable y viable una estrategia más dirigida y basada en el siguiente principio: si bien todos somos susceptibles y potenciales dianas de la infección por VIH-1, los nuevos casos no se distribuyen al azar sino que inciden con mayor frecuencia en determinadas subpoblaciones. Estas subpoblaciones son susceptibles de ser identificadas y es a ellas a las que preferentemente hay que ofrecer y facilitar los tests de despistaje de infección por VIH-1 y practicarlos salvo que haya una oposición explícita por parte del paciente. Ello permite elaborar una lista de situaciones y enfermedades indicadoras ante las cuales cualquier  profesional sanitario, independientemente de su especialidad, debería recomendar un test para descartar una infección por el VIH-1. Se ha estimado que esta recomendación está justificada en términos de coste-eficacia cuando la prevalencia de infección por VIH-1 es superior al 1% en la situación o enfermedad indicadora de que se trate [23].

El test de despistaje de la infección por el VIH-1 debería recomendarse y facilitarse a todas las personas que lo soliciten, a todas las mujeres embarazadas, a todas las personas con prácticas sexuales de riesgo y a todos los pacientes en los que se identifique alguna de las enfermedades incluidas en las tablas I y II. En todas las enfermedades incluidas en estas tablas se estima, aunque hay estudios en marcha para confirmarlo, que la prevalencia de infección por el VIH-1 puede ser superior al 1% y que por tanto recomendar el despistaje de la infección por el VIH-1 podría estar justificado en términos de coste-eficacia.

Tanto en Europa (“HIV in Europe”) como en España (“VIH en España 2009”)se han creado plataformas específicas para promover estas actuaciones con el apoyo de las autoridades sanitarias y líderes políticos y sociales. Y, en concreto en España, con el soporte de la Secretaría del Plan Nacional sobre el SIDA. La esperanza es contribuir a la prevención de nuevas infecciones y a un diagnóstico precoz de aquellas que ya se hayan producido pero no son conocidas.

Tabla I. Enfermedades indicadoras de SIDA

Incluye las 26 situaciones (infecciones oportunistas o neoplasias) aceptadas como indicadoras de SIDA. Cuando se diagnostica alguna de ellas debe siempre recomendarse y facilitarse un test diagnóstico de infección por VIH-1. En la mayoría de estas situaciones la prevalencia de infección por VIH-1 es elevada y con frecuencia el test será positivo.
 
  1. Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar
  2. Candidiasis esofágica
  3. Carcinoma de cérvix invasivo
  4. Coccidioidomicosis diseminada (en una localización diferente o además de los pulmones y los ganglios linfáticos cervicales o hiliares)
  5. Criptococosis extrapulmonar
  6. Criptosporidiasis, con diarrea de más de un mes
  7. Infección por citomegalovirus de un órgano diferente del hígado, bazo o ganglios linfáticos, en un paciente de más de un mes de edad
  8. Retinitis por citomegalovirus
  9. Encefalopatía por VIH
  10. Infección por virus del herpes simple que cause una úlcera mucocutánea de más de un mes de evolución, o bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duración, que afecten a un paciente de más de un mes de edad
  11. Histoplasmosis diseminada (en una localización diferente o además de los pulmones y los ganglios linfáticos cervicales o hiliares)
  12. Isosporidiasis crónica (más de un mes)
  13. Sarcoma de Kaposi
  14. Linfoma de Burkitt o equivalente
  15. Linfoma inmunoblástico o equivalente
  16. Linfoma cerebral primario
  17. Infección por M. avium-intracellulare o M. kansasii diseminada o extrapulmonar
  18. Tuberculosis pulmonar
  19. Tuberculosis extrapulmonar o diseminada
  20. Infección por otras micobacterias, diseminada o extrapulmonar
  21. Neumonía por Pneumocystis jiroveci
  22. Neumonía recurrente
  23. Leucoencefalopatía multifocal progresiva
  24. Sepsis recurrente por especies de Salmonella diferentes de S. tiphy
  25. Toxoplasmosis cerebral en un paciente de más de un mes de edad
  26. Síndrome consuntivo (malnutrición)
 

 

Tabla II. Situaciones con alta prevalencia de infección por VIH-1

Incluye algunas situaciones en las que la prevalencia de infección por VIH-1 se estima que podría ser superior al 1% y en las que es aconsejable recomendar y facilitar un test diagnóstico de infección por VIH-1 salvo que existan razones evidentes para justificar el diagnóstico. El resultado será negativo en la mayoría de los casos pero la relación coste-eficacia está bien demostrada.
 
  1. Cualquier infección de transmisión sexual.
  2. Contactos sexuales de riesgo o con personas infectadas por el VIH-1         
  3. Síndrome gripal con rash y/o adenopatías    
  4. Fiebre de larga evolución o de origen desconocido
  5. Onicomicosis
  6. Herpes Simple recidivante
  7. Herpes Zoster / varicela en el adulto
  8. Eczema Seborreico
  9. Psoriasis
  10. Candiasis oral (muguet)
  11. Leukoplasia oral vellosa
  12. Hepatits C
  13. Hepatitis B (HBsAg+)
  14. Leucopenia, linfopenia, plaquetopenia, anemia
  15. VSG elevada
  16. Diarrea crónica
  17. Linfoma de Hodgkin, Enfermedad de Castleman
  18. Leishmaniasis
  19. Todas las mujeres embarazadas*
 
* La prevalencia en España es inferior al 1% en las embarazadas, pero el potencial beneficio para el recién nacido justifica recomendar de forma sistemática un test de despistaje de la infección por el VIH-1.
 

Bibliografía

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Palabras clave: Infección por VIH-1, Síndrome de inmunodeficiencia adquirida, Diagnóstico precoz.


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