Antibioterapia guiada por cultivos tomados al ingreso en la neumonía asociada a ventilación mecánica

Artículo original: Pirracchio R, Mateo J, Raskine L, Rigon MR, Lukaszewicz AC, Mebazaa A, Hammitouche Y, Sanson-Le Pors MJ, Payen D. Can bacteriological upper airway samples obtained at intensive care unit admission guide empiric antibiotherapy for ventilator-associated pneumonia? Crit Care Med 2009; 37: 2559-2563. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Una cobertura antibiótica empírica pronta y adecuada evita la elevada mortalidad por neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV). Este estudio pretende relacionar los resultados microbiológicos obtenidos de exudados de vías respiratorias (EVR) al ingreso con los obtenidos por catéter telescopado (CT) tras la sospecha clínica de NAV.

Resumen: Estudio observacional prospectivo realizado en una UCI quirúrgica francesa. Se incluyeron 125 pacientes ventilados más de 48 horas de 1996 a 2001, con sospecha de NAV en los primeros cinco días y aislamientos positivos en CT realizado en dicho momento y en EVR al ingreso (torundas en fosa nasal y boca). Se administraban antibióticos empíricamente a pacientes con signos compatibles de NAV y CPIS (Sistema de puntuación para infección pulmonar) > 6 puntos [1]. Se calculó la sensibilidad, especificidad y razones de probabilidad (likelihood ratios, LR) para cada microorganismo hallado en las dos muestras (Staphylococcus, Pseudomonas aeruginosa, Haemophillus influenzae y Streptococcus sp., por orden de frecuencia). La especificidad global para todos los microorganismos fue mayor del 90%, excepto para las cepas de Streptococcus, cuyo LR no superó el límite de 6 establecido como diagnóstico. Sin embargo, las sensibilidades fueron bajas.

Comentario: En este trabajo el 44% de enfermos con sospecha de NAV precoz tuvieron aislamientos muy correlacionados en EVR al ingreso y en muestra por CT. Esta concordancia es similar a publicaciones previas [2]. El bajo LR para Streptococcus tiene una importancia clínica menor, al responder habitualmente a fármacos de bajo espectro. Los autores propugnan considerar la sensibilidad microbiológica de los microorganismos encontrados en EVR para elegir la antibioterapia empírica con sospecha de NAV, evitando retrasos debidos al  procesado de la muestra. Como útil corolario del estudio, se propone una estrategia sencilla y coste/eficaz de tratamiento empírico (a validar)  basándose en la positividad de EVR y Gram iniciales del CT. Si los EVR son negativos se consideraría el contexto clínico y la ecología de la UCI. Se ajustaría, si se requiriese, la antibioterapia empírica si CPIS  > 6 o CT positivo con más de 10.000 UFC/ml, y se retirarían antibióticos si no se diesen ninguna de estas condiciones. Como limitaciones del estudio citar que sólo se estudia NAV precoz, afectando la aplicabilidad de la estrategia en neumonías aparecidas posteriormente. En segundo lugar, gran número de pacientes recibieron antibióticos antes del ingreso, explicando la alta proporción de microorganismos resistentes, y reduciendo la validez externa para su uso en otras Unidades donde esta circunstancia esté ausente. Finalmente, la estrategia propuesta puede no ser adecuada en neumonía hematógena.

Vicente Gómez Tello
Hospital Moncloa. Madrid.
©REMI, http://remi.uninet.edu.  Septiembre 2009.

Enlaces:

1. Pugin J, Auckenthaler R, Mili N, Janssens JP, Lew PD, Suter PM. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic "blind" bronchoalveolar lavage fluid. Am Rev Respir Dis 1991; 143: 1121-1129. [Pubmed]
2. Berdal JE, Bjørnholt J, Blomfeldt A, Smith-Erichsen N, Bukholm G. Patterns and dynamics of airway colonisation in mechanically-ventilated patients. Clin Microbiol Infect 2007; 13: 476-480. [Pubmed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Antibioterapia empírica en la neumonía asociada a ventilación mecánica
• Sintaxis: Ventilator-associated pneumonia AND empiric therapy
• [Resultados]

Palabras clave: Neumonía adquirida en ventilación mecánica, Cultivo de muestras respiratorias, Antibioterapia empírica, Diagnóstico.