Desfibriladores semiautomáticos: cuántos, dónde y cómo instalarlos

Dos recientes estudios publicados en la revista Circulation [1, 2] ponen de actualidad el tema del Acceso Público a la Desfibrilación (APD), y pueden servir para recordar en estos momentos que existen otros temas de interés de la opinión pública, las autoridades sanitarias y la comunidad científica, volviendo a recordarnos que el paro cardiaco súbito (PC) es un grave problema de salud pública, que puede llegar a producir más de 20.000 muertes al año en España, un porcentaje importante de ellas evitables.

Ya desde 1994, en que la American Heart Association (AHA) celebró una primera conferencia sobre APD, se elaboraron las primeras recomendaciones a este respecto [3]. Así mismo, se señalaron los lugares donde el PC era más frecuente, destacando diversos espacios públicos, como aeropuertos y otros centros de transporte, prisiones, centros comerciales, complejos deportivos, grandes espacios industriales, campos de golf, gimnasios y centros comunitarios [4], elaborando la propia AHA un documento sobre sectores sociales, económicos e industriales donde implementar los programas de desfibrilacion temprana [5].

Más tarde, el National Institute of Health patrocinó la realización del ensayo PAD, que demostró el doble de supervivencia en los PC que se produjeron en comunidades entrenadas para resucitación cardio-pulmonar (RCP) y equipadas con desfibriladores semi-automáticos (DESA) [6]. En esta línea la AHA elaboró una completa guía para desarrollar un programa de APD que puediera resultar efectivo, destacando cuatro elementos básicos y fundamentales del mismo: respuesta planificada y comprobada, entrenamiento de los posibles resucitadores en técnicas de RCP y uso del DESA, contacto inmediato con el Sistema de Emergencias Médicas (SEM), y adecuado sistema de control y mejora de la calidad del programa [8].

Ya más recientemente, se han publicado los primeros resultados de un programa nacional de APD desarrollado en Inglaterra y Gales, donde se instalaron DESA fijos en centros o lugares con gran afluencia de personas (aeropuertos, centros comerciales y estaciones de ferrocarril, ferry, autobuses y metro), realizándose un programa de entrenamiento a personal voluntario y trabajadores de dichos centros, en la utilización de los mismos. Así mismo, se instalaron DESA móviles en ambulancias o servicios de policía y bomberos. Los resultados se consideraron muy positivos en ambas estrategias, fijos y móviles, dado que aportaban posibilidades de supervivencia que en otro caso serían nulas y destacó la importancia de la ausencia de impedimentos legales en el Reino Unido para el uso de los DESA por personal lego.

En el primero de los referidos estudios, Folke y col. [1] analizan una iniciativa pública en Copenhague (Dinamarca), colocando DESA en edificios municipales. Comparan la colocación de los DESA en los referidos lugares públicos con su teórica instalación en los lugares donde realmente se producen los PC. Comprueban que un tercio de los PC se producen en estaciones de tren, estando los DESA más próximos ubicados en edificios municipales. Así mismo, calculan el número de DESA que serían necesarios según las recomendaciones del European Resuscitation Council (ERC) [9] o de la AHA [10], y analizan los PC producidos entre 1994 y 2005, señalando que la instalación de DESA siguiendo las recomendaciones del ERC (lugar con incidencia de un PC cada dos años) requiere la instalación de DESA cubriendo el 1% de la superficie del área de la ciudad, pudiendo atenderse el 19,5% de los PC. De mucho mayor impacto resulta la instalación de los DESA siguiendo las recomendaciones de la AHA (lugar con incidencia de paro cardiaco de 1 cada 5 años), en la que se requeriría la instalación de DESA cubriendo el 10% de la superficie del área de la ciudad, pudiendo atenderse el 67% de los PC. Este estudio revela así mismo la inconsistencia de la instalación de los DESA en lugares con baja incidencia de paro cardiaco simplemente por el hecho de tratarse de edificios administrativos, y la necesidad de su instalación en lugares de alta incidencia y dentro de un adecuado y estructurado programa de APD.

En el segundo de los estudios Drezner y col. [2] estudian los PC y la utilización de DESA en institutos americanos de enseñanza secundaria, con el sesgo de realizarse en base a una encuesta solo respondida por el 11% de los centros encuestados. De los que respondieron, el 82% tuvieron alguna emergencia y el 2,1% un PC en los 6 meses previos. Las víctimas fueron en más del 50% de los casos personas adultas no estudiantes, que incluían profesores, trabajadores y espectadores de los espectáculos deportivos. También algunos casos se presentaron en estudiantes atletas, aunque no todos estaban realizando actividad deportiva en el momento de presentar el PC. La mayoría de las víctimas sobrevivieron al evento, por lo que destacan la utilidad de la instalación de DESA en estos centros.

Por otro lado, tratando de aportar luz al cuestionado tema de la relación coste-efectividad de los programas de APD [11, 12], Folke y col. [1] llevan a cabo una evaluación aproximada de las relaciones coste-efectividad. Se considera que la relación coste-efectividad de una intervención sanitaria es aceptable si es inferior a 50.000 dólares por años de vida ajustados a calidad de vida (AVAC) e inaceptable si es superior a 100.000 dólares por AVAC [13-15]. Siguiendo las recomendaciones ERC, el coste por AVAC de la instalación de los DESA, sería de 33.100 dólares, mientras que siguiendo las recomendaciones AHA sería de 40.900 dólares, aunque como se ha indicado, con esta última se produciría una cobertura mayor de los PC. El coste por AVAC para los DESA instalados por iniciativas no estratégicas en edificios administrativos, resultó ser de 181.700 dólares.

Pero la evaluación económica no debe ser el único valor a tener en cuenta al desarrollar un programa de APD, así como la mera presencia de un DESA en un área donde se produzca un PC no garantiza el éxito en la recuperación de la víctima. Además de la instalación de los DESA es necesaria una supervisión y un mantenimiento de los equipos y un entrenamiento continuo del personal.

En un estudio realizado por Haskell y col. [16] mostraron que dos años tras la instalación de DESA, en ninguno de los lugares donde se llevó a cabo se había mantenido el programa de acuerdo a las recomendaciones de la AHA. Detectaron problemas con el acceso, la localización no destacada de los DESA y la presencia de equipos no operativos por caducidad de parches o baterías. No se invirtió en formación o mantenimiento de los equipos salvo en 3 de 32 lugares donde se había instalado el DESA. Por tanto, la ubicación de los DESA en lugares de alto riesgo tampoco asegura que el equipo esté operativo o pueda ser utilizado cuando se precise.

En lugares donde se pretenda dar una cobertura ante el PC, pero la incidencia del mismo sea muy baja y la relación coste-efectividad muy elevada, un adecuado plan de emergencia y formación en realización de RCP, así como activación rápida e intervención inmediata del SEM puede ser suficiente.

También es absolutamente indispensable recordar que la desfibrilación temprana es el tercer eslabón de la cadena de supervivencia. El reconocimiento del PC es tan importante como la disponibilidad de los DESA y debe ser claramente señalado. La RCP debe ser enseñada en las escuelas e institutos y probablemente el énfasis en la RCP con solo compresiones incremente y facilite la realización de la misma. Los componentes de un programa de APD, distintos de la disponibilidad de los propios DESA, son un elemento esencial para el éxito del mismo. Deben existir planes de emergencias y adecuado entrenamiento del personal que posteriormente deberá estar adecuadamente identificado como el responsable de llevar cabo el desarrollo del mismo.

Por todo ello, resulta absolutamente mandatorio además conocer la incidencia del PC en el área donde se desee implantar un programa de APD. La recogida de datos consistentes y de calidad sobre el PC extrahospitalario es una garantía para conocer la incidencia real de este problema de salud en cada área concreta, a fin de combatir este serio problema [17].

En aquellos países donde históricamente sólo los técnicos de ambulancias y los paramédicos estuvieron presentes en el lugar donde se produjeran los PC, la implementación de la desfibrilación temprana por dicho personal ha sido sencilla. Sin embargo en aquellos países donde la presencia de un médico es destacada en la primera línea de actuación, la introducción de la desfibrilación por los primeros intervinientes, esto es técnicos de ambulancias u otros, ha sido mucho más lenta. Desafortunadamente, el desarrollo de la DESA en España se ha realizado de forma insuficiente. Las razones para esta lenta implementación son, por un lado una falta de concienciación y por otra discrepancias en aspectos legislativos y organizativos. La existencia de una legislación específica [18] excesivamente restrictiva puede ser un obstáculo y enlentecer la implementación de su desarrollo. La utilización de los DESA debe situarse más allá de la responsabilidad médica y las legislaciones deberían permitir que no solo trabajadores sanitarios o no sanitarios entrenados y expresamente autorizados puedan utilizar los DESA, sino también cualquier resucitador lego.

La DESA no requiere un diagnóstico clínico y por tanto debe ser sacada de la lista de acciones reservadas a los médicos. Así mismo, la sencillez de su utilización y la seguridad de su empleo hacen muy sencillo su manejo por cualquier persona. La lenta implantación de esta técnica es fundamentalmente el resultado de tradiciones antiguas y de resistencia a retirar de la actividad exclusiva del médico el acto de la desfibrilación, así como a la no clara ausencia de impedimentos legales para su utilización por “no autorizados”.

El panel de expertos de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y del ERC recomendaron en 2004 la implicación de los Ministerios de Sanidad y del Parlamento Europeo en el desarrollo de una "Directiva Europea para la Supervivencia de la Parada Cardiaca" [19]. Y en este sentido el ERC recomendó [20] que tras la implementación en los SEM de la DESA se desarrollaran programas de desfibrilación temprana, fuera de los mismos, siendo la decisión, del modelo a seguir y de las prioridades, realizada después de un análisis epidemiológico y de un estudio coste-efectividad. Así mismo, el despliegue de DESA en establecimientos públicos debe considerarse como una estrategia alternativa complementaria, factible, segura y eficaz.

Aunque el conocimiento de la incidencia y los resultados del PC se ha señalado como un indicador de calidad de los sistemas sanitarios, lamentablemente no disponemos en España de datos oficiales sobre su incidencia, en los que basar la instalación de los DESA. Así mismo, no existen datos oficiales del número de equipos instalados ni de los lugares en que están ubicados.

En resumen, aceptando la utilidad del desarrollo de programas de APD, deben tenerse en cuenta ciertos aspectos:

1. Es necesario conocer, en base a datos consistentes y de calidad, cual es la incidencia real y en qué zonas concretas se producen los PC.
2. La legislación debe facilitar y no restringir la utilización de los DESA por personal no sanitario y resucitadores legos.
3. La instalación de los DESA debe hacerse en lugares públicos donde el riesgo de PC sea relevante y no realizarse en base a criterios políticos o de imagen. Si no existe un conocimiento de la incidencia de PC en las distintas áreas de una ciudad, la instalación de los DESA se debe hacer en los centros de transporte de personas y áreas con alta densidad de público.
4. Debe reconocerse claramente que tan importante o más que la instalación de los DESA es la implementación de los primeros eslabones de la cadena de supervivencia, mediante campañas de formación e información de la población en la alerta temprana de los SEM y la realización de maniobras de RCP básica.
5. Una vez instalados los DESA son indispensables medidas peródicas estructuradas de revisión y mantenimiento de los equipos, así como de entrenamiento del personal que sea responsable de su utilización.

Juan B. López Messa
Servicio de Medicina Intensiva
Complejo Asistencial de Palencia
Comité Directivo. Plan Nacional de RCP. SEMICYUC
©REMI, http://remi.uninet.edu. Septiembre 2009.

Bibliografía:

1. Folke F, Lippert FK, Nielson SL, Gislason GH, Hansen ML, Schramm TK, et al. Location of cardiac arrest in a city center: strategic placement of automated external defibrillators in public locations. Circulation 2009; 120: 510-517.
2. Drezner JA, Rao AL, Heistand J, Bloomingdale MK, Harmon KG. Effectiveness of emergency response planning for sudden cardiac arrest in United States high schools with automated external defibrillators. Circulation 2009; 120: 518-525.
3. Weisfeldt ML, Kerber RE, McGoldrick RP, Moss AJ, Nichol G, Ornato JP, et al. Public access defibrillation: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association Task Force on Automatic External Defibrillation. Circulation 1995; 92: 2740-2747.
4. Becker L, Eisenberg M, Fahrenbruch C, Cobb L. Public locations of cardiac arrest: implications for public access defibrillation. Circulation 1998; 97: 2106-2109.
5. AHA CPR Training Industries & Sectors Implementing AED Programs. National Center\ECC\National Accounts\Best Practices\Preparation Know Your Market & Product\Customer Resource Documents\Industries and Sectors Implementing AED;    4/15/2003. www.americanheart.org
6. Hallstrom AP, Ornato JP, Weisfeldt M, Travers A, Christenson J, McBurnie MA, et al. Public Access Defibrillation Trial Investigators. Public-access defibrillation and survival after out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2004; 351: 637-646.
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8. Hazinski MF, Idris AH, Kerber RE, Epstein AE, Atkins D, Tang W, Lurie K. Lay rescuer automated external defibrillator (“public access defibrillation”) programs: lessons learned from an international multicenter trial: advisory statement from the American Heart Association Emergency Cardiovascular  Committee; the Council on Cardiopulmonary, Perioperative, and Critical Care; and the Council on Clinical Cardiology. Circulation 2005; 111: 3336-3340.
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10. Aufderheide T, Hazinski MF, Nichol G, Steffens SS, Buroker A, McCune Ret al. Community lay rescuer automated external defibrillation programs: key state legislative components and implementation strategies: a summary of a decade of experience for healthcare providers, policymakers, legislators, employers, and community leaders from the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee, Council on Clinical Cardiology, and Office of State Advocacy. Circulation 2006; 113: 1260-1270.
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16. Haskell SE, Post M, Cram P, Atkins DL. Community public access sites:  compliance with American Heart Association recommendations. Resuscitation 2009; 80: 854-858.
17. Atkins DL. Public Access defibrillation. Where does it work?. Circulation 2009; 120: 461-463.
18. Real Decreto 365/2009, de 20 de marzo, por el que se establecen las condiciones y requisitos mínimos de seguridad y calidad en la utilización de desfibriladores automáticos y semiautomáticos externos fuera del ámbito sanitario. BOE, 2 de abril de 2009; nº 80; sección I: 31270-31273.
19. Priori SG, Bossaert LL, Chamberlain DA, Napolitano C, Arntz HR, Koster RV, et al. ESC-ERC recommendations for the use of automated external defibrillators (AEDs) in Europe. Supplement 2. AED Legislation & Organisation in Europe. Eur Heart J 2004; 25: 437-445.
20. Priori SG, Bossaert LL, Chamberlain DA, Napolitano C, Arntz HR, Koster RV, et al. Policy statement ESC-ERC recommendations for the use of automated external defibrillators (AEDs) in Europe. Resuscitation 2004; 60: 245-255.

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Acceso público a la desfibrilación
• Sintaxis: Public Access Defibrillation
• [Resultados]

Palabras clave: Paro cardiaco, Desfibrilación temprana, Desfibrilación semiautomática, Acceso público a la desfibrilación, Relación coste-efectividad.