ECMO comparado con soporte ventilatorio convencional para el SDRA grave

Artículo original: Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R, Wilson A, Allen E, Thalanany MM, Hibbert CL, Truesdale A, Clemens F, Cooper N, Firmin RK, Elbourne D; for the CESAR trial collaboration. Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2009 Sep 15. [Epub ahead of print] [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: A pesar de su difusión en neonatos, el uso de la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) no se ha generalizado en adultos debido a sus costes, a la necesidad de un entrenamiento complicado y a los resultados decepcionantes de los dos únicos ensayos clínicos realizados hasta ahora [1, 2]. Sin embargo, en los años transcurridos desde entonces, la tecnología ha ido mejorando y se han conseguido buenos resultados en algunos centros especializados, habiéndose comunicado, en estudios de series de casos, una supervivencia en el fallo respiratorio grave del 66%, comparada con el 18-44% del tratamiento convencional. En la pandemia de gripe actual se ha usado en casos muy graves, con una mortalidad de solo el 21% en un estudio aún no publicado [3]. Este  ensayo estudia la seguridad, eficacia clínica y coste-efectividad de la ECMO comparada con el soporte ventilatorio tradicional.

Resumen: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado y multicéntrico realizado en Gran Bretaña entre 2001 y 2006 (103 hospitales). Se reclutaron 180 pacientes entre los 18 y los 65 años de edad,  y con una puntuación en la escala de Murray [4] superior a 3 o un pH < 7,20, que fueron aleatorizados a recibir tratamiento convencional o a ser trasladados a un centro para valorar el tratamiento con ECMO. Entre los criterios de exclusión estuvieron  una PIM > 30 cmH2O, una FiO2 > 0,8, ventilación durante más de 7 días y las contraindicaciones de la heparinoterapia. El desenlace principal fue la muerte o la incapacidad grave a los 6 meses o antes del alta hospitalaria. El análisis primario se hizo por intención de tratar. De los 90 pacientes asignados a la valoración para ECMO (grupo experimental), 68 (75%) fueron tratados finalmente con ella. La supervivencia sin incapacidad grave a los seis meses del grupo experimental fue del 63%, comparada con el 47% del grupo control (RR 0,69; IC 95%: 0,05-0,97; P = 0,03); con una ganancia de 0,03 años de vida ajustados a calidad a los seis meses.

Comentario: Aunque sobrevivieron más pacientes en el grupo de ECMO, la diferencia para este desenlace no fue estadísticamente significativa (RR 0,73; IC 95% 0,52-1,03; P = 0,07), y los que sobrevivieron sin incapacidad lo fueron a costa del doble de días de estancia y de coste. No todos los pacientes referidos para ECMO fueron tratados con esta técnica, por lo que en el fondo lo que se está comparando es todo un programa de tratamiento en un solo centro altamente especializado contra el tratamiento convencional en los demás centros, en los cuales además, éste no fue protocolizado para el ensayo. Todo ello, más el riesgo del traslado de este tipo de pacientes hace que este ensayo difícilmente estimule la generalización de la ECMO.

Enlaces:

1. Morris AH, Wallace CJ, Menlove RL, Clemmer TP, Orme JF Jr, Weaver LK, Dean NC, Thomas F, East TD, Pace NL, et al. Randomized clinical trial of pressure-controlled inverse ratio ventilation and extracorporeal CO2 removal for adult respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149 (2 Pt 1): 295-305. [Pubmed]
2. Zapol WM, Snider MT, Hill JD, Fallat RJ, Bartlett RH, Edmunds LH, Morris AH, Peirce EC 2nd, Thomas AN, Proctor HJ, Drinker PA, Pratt PC, Bagniewski A, Miller RG Jr. Extracorporeal membrane oxygenation in severe acute respiratory failure. A randomized prospective study. JAMA 1979; 242: 2193-2196. [Pubmed]
3. The Australia and New Zealand Extracorporeal Membrane Oxygenation (ANZ ECMO) Influenza Investigators. Extracorporeal Membrane Oxygenation for 2009 Influenza A(H1N1) Acute Respiratory Distress Syndrome. JAMA 2009 Oct 12. [Epub ahead of print] [Pubmed]
4. Murray JF, Matthay MA, Luce JM, Flick MR. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 720-723. [HTML]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos sobre ECMO  en adultos con insuficiencia respiratoria aguda
• Sintaxis: ecmo adult AND respiratory failure AND Clinical Trial[ptyp]
• [Resultados]

Palabras clave: Síndrome de dificultad respiratoria aguda, Ventilación mecánica, Oxigenación por membrana extracorpórea, Tratamiento.