Relación del uso previo de etomidato con la función suprarrenal y la mortalidad en el shock séptico

Artículo original: The effects of etomidate on adrenal responsiveness and mortality in patients with septic shock. Cuthbertson BH, Sprung CL, Annane D, Chevret S, Garfield M, Goodman S, Laterre PF, Vincent JL, Freivogel K, Reinhart K, Singer M, Payen D, Weiss YG. Intensive Care Med 2009; 35: 1868-1876. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El etomidado es el hipnótico más usado en la secuencia rápida de intubación por crear condiciones favorables para la laringoscopia de forma rápida y predecible sin provocar inestabilidad hemodinámica [1, 2]. Sin embargo, el fármaco inhibe la función suprarrenal durante al menos 24 horas después de su administración en bolo, y en estudios observacionales su uso se ha asociado a una mayor mortalidad en pacientes con shock séptico.

Resumen: En un subestudio planificado a priori del ensayo CORTICUS [3] se evaluó la relación entre el uso de etomidato para la intubación, y la mortalidad a los 28 días en 499 pacientes con shock séptico aleatorizados a recibir hidrocortisona o placebo. A pesar de desaconsejarse en el protocolo del estudio, el etomidato se empleó en el 19% de los pacientes. El uso de etomidato se asoció a un mayor riesgo de respuesta disminuida a la prueba de ACTH (61,0% frente a 44,6%; P = 0,004). Los que recibieron etomidato presentaron mayor mortalidad (45% frente a 40%), después de corregir por la gravedad de la enfermedad (P = 0,03 en un modelo multivariable y P = 0,06 en otro modelo). La administración (aleatorizada) de hidrocortisona no modificó la mortalidad ni la incidencia de reversión del shock de los pacientes con y sin etomidato.

Comentario: Se trata de un estudio observacional en el que los pacientes que recibieron etomidato tenían mayor edad y puntuación SAPS II, aunque no mayor puntuación SOFA al ingreso, por lo que queda abierta la posibilidad de que presentaran un mayor riesgo de muerte. En contra de que el uso de  etomidato tuviera relación causa-efecto con la mortalidad está el hecho de que los que recibieron el fármaco tuvieron menor mortalidad en shock refractario. A pesar de sus limitaciones, se trata de otro estudio que encuentra relación entre uso de etomidato y mortalidad en el shock séptico. Esta asociación presenta plausibilidad biológica, dada la disfunción suprarrenal inducida por el fármaco. Dado que la ketamina ha mostrado recientemente ser al menos igual de eficaz para la intubación en los pacientes críticos [4], parece razonable recomendar que en pacientes con shock séptico se considere la ketamina el fármaco de elección para la secuencia rápida de intubación, y se reserve el etomidato como fármaco de segunda línea.

Eduardo Palencia Herrejón .
Hospital Infanta Leonor, Madrid.
©REMI, http://remi.uninet.edu. Noviembre 2009.

Enlaces:

1. Intubación del enfermo crítico. Palencia-Herrejón E, Borrallo-Pérez JM, Pardo-Rey C; Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedación de la SEMICYUC. Med Intensiva 2008; 32 (Sup 1): 3-11. [PubMed]
2. Airway management of the critically ill patient: rapid-sequence intubation. Reynolds SF, Heffner J. Chest 2005; 127: 1397-1412. [PubMed]
3. Hydrocortisone therapy for patients with septic shock. Sprung CL, Annane D, Keh D, Moreno R, Singer M, Freivogel K, Weiss YG, Benbenishty J, Kalenka A, Forst H, Laterre PF, Reinhart K, Cuthbertson BH, Payen D, Briegel J; CORTICUS Study Group. N Engl J Med 2008; 358: 111-124. [PubMed]
4. Etomidate versus ketamine for rapid sequence intubation in acutely ill patients: a multicentre randomised controlled trial. Jabre P, Combes X, Lapostolle F, Dhaouadi M, Ricard-Hibon A, Vivien B, Bertrand L, Beltramini A, Gamand P, Albizzati S, Perdrizet D, Lebail G, Chollet-Xemard C, Maxime V, Brun-Buisson C, Lefrant JY, Bollaert PE, Megarbane B, Ricard JD, Anguel N, Vicaut E, Adnet F; KETASED Collaborative Study Group.  Lancet 2009; 374: 293-300. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Uso de etomidato en el shock séptico
• Sintaxis: etomidate AND septic shock
• [Resultados]

Palabras clave: Shock séptico, Función suprarrenal, Etomidato.