Tratamiento intensivo con insulina en pacientes críticos: estudio Glucontrol

Artículo original: A prospective randomised multi-center controlled trial on tight glucose control by intensive insuline therapy in adult intensive care units: the Glucontrol study. Preiser JC, Devos P, Ruiz-Santana S, Mélot C, Annane D, Groeneveld J, Iapichino G, Leverve X, Nitenberg G, Singer P, Wernerman J, Joannidis M, Stecher A, Chioléro R. Intensive Care Med 2009; 35: 1738-1748. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La hiperglucemia es frecuente en los pacientes críticos, y se le atribuyen diversos efectos negativos (sepsis, polineuropatía, etc.). Desde la publicación de los resultados prometedores del estudio de Van den Berghe en 2001 [1], se han realizado varios ensayos multicéntricos sobre el impacto del control estricto de la glucemia en la evolución del paciente crítico, a los que se suma el presente estudio Glucontrol.

Resumen: Se trata de un estudio prospectivo multicéntrico controlado, que compara una estrategia de control intensivo de la glucemia (80-110 mg/dL) con otra de control “convencional” (140-180 mg/dL) en una población heterogénea de pacientes críticos. Se precisaba reclutar hasta 1.750 pacientes por grupo, pero el estudio fue interrumpido prematuramente debido a la alta tasa de violaciones del protocolo. Finalmente se compararon 536 con 542 pacientes. Los dos grupos fueron homogéneos en sus características basales. La población fue representativa de la población general en las UCI, con una edad media de 64 años, un 40% de pacientes médicos, un APACHE II medio de 15 y un SOFA de 6. Pese a la tasa de violaciones del protocolo, éste fue efectivo en segregar ambas poblaciones, tanto en unidades de insulina requeridas como en niveles de glucemia obtenidos. La incidencia de hipoglucemia grave fue significativamente mayor en el grupo intensivo (8,7% frente a 2,7%; p < 0,001). No se encontraron diferencias en términos de mortalidad en UCI (17% frente a 15%, NS), ni tampoco de mortalidad hospitalaria o a los 28 días.

Comentario: Pese a la ausencia de suficiente poder estadístico para el objetivo previsto, los resultados de este ensayo son congruentes con los publicados en los últimos años. Tanto en el posterior ensayo sobre 1.200 pacientes médicos del grupo de Leuven [2], como en el NICE-Sugar sobre 6.104 pacientes heterogéneos [3], como en el VISEP sobre 537 pacientes sépticos [4], así como en los dos meta-análisis publicados [5, 6], el control intensivo de la glucemia no ha demostrado disminuir la mortalidad, y ocasionalmente ha asociado una mayor morbilidad. Es cierto que desde la publicación del ensayo inicial de Van den Berghe, el control de la glucemia es más riguroso, y el llamado “control convencional” frente al que se compara el “control intensivo”, más estricto de lo que era antes de aquel estudio. El presente trabajo, además, ilustra la dificultad práctica de implementar de un modo riguroso e inocuo un control intensivo de la glucemia.

Alejandro Moneo González
Hospital Clínico San Carlos, Madrid.
©REMI, http://remi.uninet.edu. Noviembre 2009.

Enlaces:

1. Intensive insuline therapy in the critically ill patients. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R. N Engl J Med 2001; 345: 1359-1367. [PubMed]
2. Intensive insulin therapy in the medical ICU. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, Meersseman W, Wouters PJ, Milants I, Van Wijngaerden E, Bobbaers H, Bouillon R. N Engl J Med 2006; 354: 449-461. [PubMed]
3. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, Dhingra V, Bellomo R, Cook D, Dodek P, Henderson WR, Hebert PC, Heritier S, Heyland DK, McArthur C, McDonald E, Mitchell I, Myburgh JA, Norton R, Potter J, Robinson BG, Ronco JJ. N Engl J Med 2009; 360:1283-1297. [PubMed]
4. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, Meier-Hellmann A, Ragaller M, Weiler N, Moerer O, Gruendling M, Oppert M, Grond S, Olthoff D, Jaschinski U, John S, Rossaint R, Welte T, Schaefer M, Kern P, Kuhnt E, Kiehntopf M, Hartog C, Natanson C, Loeffler M, Reinhart K. N Engl J Med 2008; 358:125-139. [PubMed]
5. Benefits and risks of tight glucose control in critically ill adults: a meta-analysis. Wiener RS, Wiener DC, Larson RJ. JAMA 2008; 300: 933-944. [PubMed]
6. Intensive insulin therapy and mortality among critically ill patients: a meta-analysis including NICE-SUGAR study data. Griesdale DE, de Souza RJ, van Dam RM, Heyland DK, Cook DJ, Malhotra A, Dhaliwal R, Henderson WR, Chittock DR, Finfer S, Talmor D. CMAJ 2009; 180: 821-827. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos sobre tratamiento intensivo con insulina en pacientes críticos
• Sintaxis: Intensive insulin therapy OR tight glucose control AND critically ill AND randomized controlled trial[ptyp]
• [Resultados]

Palabras clave: Tratamiento intensivo con insulina, Control estricto de las glucemias, Hiperglucemia, Hipoglucemia, Pacientes críticos, Tratamiento.