Estudio SYREC: incidentes y eventos adversos en Medicina Intensiva

Artículo original: SEMICYUC. Incidentes y eventos adversos en medicina intensiva. Seguridad y riesgo en el enfermo crítico. SYREC 2007. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social; 2009. [PDF 222 pág, 5,35 Mb]

Introducción: En las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), la gravedad del paciente y la complejidad de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos convierten a estas unidades en áreas de riesgo para la aparición de eventos adversos (EA) [1-3]. Hasta el momento, se han publicado dos estudios multicéntricos realizados en Estados Unidos [4] y Australia [5], basados en programas de declaración voluntaria y aunque por su diseño no permiten calcular la frecuencia de aparición de EA, si han permitido identificar su magnitud e importancia en los SMI. Desde la Sociedad Europea de Intensivos, se ha llevado a cabo el estudio multicéntrico observacional Sentinel Events Evaluation (SEE), que detectó EA en el 20,8% de los pacientes ingresados en los SMI participantes [6]. El estudio SYREC tiene como objetivo conocer la epidemiología de los EA en las UCI españolas.

Resumen: Estudio multicéntrico, observacional, de cohortes prospectivo con un periodo de seguimiento de 24 horas, realizado en 79 UCI de 76 hospitales. Se incluyeron 1.017 pacientes. Se notificaron 1.424 incidentes en 591 (58,1%) pacientes, de los cuales 943 (66,2%) fueron incidentes sin daño (ISD) y 481 (33,7%) EA. Expresando los resultados en mediana, el riesgo de sufrir un ISD por el hecho de ingresar en la UCI, fue del 73% y del 40% para un EA. Se produjeron 1,22 incidentes por cada paciente que ingresó. Las tasas de incidentes, ISD y EA  fueron de 5,89; 3,47 y 2,04 por 100 pacientes por hora de estancia en UCI respectivamente. Los incidentes relacionados con medicación, vía aérea y ventilación mecánica, accesos vasculares, sondas y drenajes, aparatos y pruebas diagnósticas fueron principalmente ISD (p < 0,05), mientras que los relacionados con error diagnóstico, cuidados, procedimientos y cirugía fueron principalmente EA (p < 0,05). Los EA que aparecieron con más frecuencia fueron los relacionados con los cuidados y la infección nosocomial. El 90% de todos los ISD y el 60% de los EA fueron clasificados como evitables o posiblemente evitables. El porcentaje de ISD y EA comunicados a pacientes y familiares fue del 6,8% y 54%, respectivamente. Se comunicaron factores contribuyentes en el 87,6% de los incidentes. Excluyendo los factores de complejidad y gravedad de los pacientes de UCI, los factores individuales más notificados se relacionaron con las personas: estrés, falta de atención, distracciones, falta de experiencia, poca supervisión, y en relación al entorno de trabajo: excesivas cargas de trabajo, funcionamiento incorrecto de aparatos y no adhesión a protocolos.

Comentario: Este estudio es el más amplio realizado en nuestro entorno y permite un diagnóstico de situación de la mayoría de las UCI de nuestro país. Estos resultados permiten disponer de información real que debería contribuir a mejorar la práctica asistencial. La investigación clínica en este terreno y la formación de los profesionales implicados, son, sin duda, la clave para mejorar la cultura de la seguridad y hacer de nuestras unidades lugares más seguros.

Mª Cruz Martín Delgado
Clínica Nuestra Señora de América, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Noviembre 2009.

Enlaces:

1. Donchin Y, Gopher D, Olin M, Badihi Y, Biesky M, Sprung CL, Pizov R, Cotev S. A look into the nature and causes of human errors in the intensive care unit. Crit Care Med 1995; 23: 294-300. [PubMed]
2. Graf J, von den Driesch A, Koch KC, Janssens U. Identification and characterization of errors and incidents in a medical intensive care unit. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 930-939.  [PubMed]
3. Bracco D, Favre JB, Bissonnette B, Wasserfallen JB, Revelly JP, Ravussin P, Chioléro R. Human errors in a multidisciplinary intensive care unit: a 1-year prospective study. Intensive Care Med 2001; 27: 137-145. [PubMed]
4. Beckmann U, West LF, Groombridge GJ, Baldwin I, Hart GK, Clayton DG, Webb RK, Runciman WB. The Australian Incident Monitoring Study in Intensive Care: AIMS-ICU. The development and evaluation of an incident reporting system in intensive care. Anaesth Intensive Care 1996; 24: 314-319. [PubMed]
5. Holzmueller CG, Pronovost PJ, Dickman F, Thompson DA, Wu AW, Lubomski LH, Fahey M, Steinwachs DM, Engineer L, Jaffrey A, Morlock LL, Dorman T. Creating the web-based intensive care unit safety reporting system. J Am Med Inform Assoc 2005; 12: 130-139. [PubMed]
6. Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, Moreno RP, Dolanski L, Bauer P, Metnitz PG; Research Group on Quality Improvement of European Society of Intensive Care Medicine; Sentinel Events Evaluation Study Investigators. Patient safety in intensive care: results from the multinational Sentinel Events Evaluation (SEE) study. Intensive Care Med 2006; 32: 1591-1598. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Errores médicos en Medicina Intensiva
• Sintaxis: "medical errors"[majr] AND "intensive care units"[majr]
• [Resultados]

Palabras clave: Seguridad, Eventos adversos, Errores médicos, Cuidados Intensivos.