Oclusión al final de la espiración y predicción de la respuesta a volumen

Artículo original: Predicting volume responsiveness by using the end-expiratory occlusion in mechanically ventilated intensive care unit patients. Monnet X, Osman D, Ridel C, Lamia B, Richard C, Teboul JL. Crit Care Med 2009; 37(3): 951-956. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La predicción de la respuesta hemodinámica a una carga de volumen está siendo objeto en los últimos años de una extensa investigación. Una predicción exacta supone diagnosticar la existencia de hipovolemia (absoluta o relativa), y permite seleccionar el tratamiento más adecuado (líquidos o fármacos vasoactivos) en situaciones de compromiso hemodinámico. Los predictores más estudiados son la variación del volumen sistólico (VVS) y la variación de la presión del pulso (VPP), pero solo son válidos en pacientes en ventilación mecánica controlada, con mínimo o ningún esfuerzo respiratorio y con volúmenes corrientes de al menos 8 ml/kg, en ausencia de arritmias [1, 2]. La oclusión del circuito inspiratorio del respirador al final de la espiración produce un aumento del retorno venoso, por lo que podría servir para evaluar la respuesta hemodinámica a un aumento de la volemia, incluso en presencia de arritmias cardiacas y de un impulso respiratorio ligero.

Resumen: Se estudiaron 34 pacientes en ventilación mecánica en los que se consideró indicada la administración de una sobrecarga de líquidos; todos presentaban arritmias cardiacas o impulso respiratorio (pero no ambos). El 68% estaban recibiendo noradrenalina, y se les monitorizaba el gasto cardiaco por contorno del pulso y la presión arterial invasiva mediante PiCCO. Se les aplicó una oclusión de 15 segundos de duración en la rama inspiratoria del respirador, seguido por elevación pasiva de las piernas y por la administración de una carga de 500 ml iv de suero salino isotónico. Los pacientes fueron clasificados como con respuesta (23) o sin respuesta (11) a volumen según su índice cardiaco aumentara o no en más de un 15% tras la carga hídrica. La respuesta a volumen se pudo predecir por medio de la maniobra de oclusión, en la que un aumento de la presión del pulso del 5% o mayor tuvo una sensibilidad del 87% y una especificidad del 100% (área ROC 0,957), y un aumento en el índice cardiaco del 5% o mayor tuvo una sensibilidad del 91% y una especificidad del 100% (área ROC 0,972). El valor predictivo fue similar al de la maniobra de elevación pasiva de las piernas.

Comentario: Los autores comprueban la potencial utilidad de una maniobra sencilla, la oclusión de la rama inspiratoria al final de la espiración, para predecir la respuesta a volumen en pacientes en ventilación mecánica. Esta maniobra puede ser útil en pacientes con arritmias o impulso respiratorio moderado, en que la mera medición de la VPP o la VVS no son válidas, y en casos en que estos parámetros ofrezcan valores límites de interpretación dudosa. Sin embargo, este estudio adolece, como los previos sobre la materia, de una insuficiente estandarización de la población de pacientes en que se aplica, y de un seguimiento que indique si la aplicación sistemática de estas maniobras resulta o no en algún desenlace clínico relevante.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Diciembre 2009.

Enlaces:

1. Predicción de la respuesta a la sobrecarga de volumen: revisión sistemática. Palencia E. [REMI 2009; 9 (8): 1400]
   
2. Marik PE, Cavallazzi R, Vasu T, Hirani A. Dynamic changes in arterial waveform derived variables and fluid responsiveness in mechanically ventilated patients: a systematic review of the literature. Crit Care Med 2009; 37: 2642-2647. [Resumen] [Artículos relacionados]
   

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Respuesta hemodinámica a cambios en la precarga
• Sintaxis: preload responsiveness AND circulatory failure
• [Resultados]

Palabras clave: Disfunción hemodinámica, Predicción de respuesta a volumen, Maniobra de oclusión, Pacientes críticos.