Dosis de carga de clopidogrel en el infarto agudo de miocardio tratado con angioplastia primaria (HORIZONS-AMI)

Artículo original: Role of clopidogrel loading dose in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary angioplasty: results from the HORIZONS-AMI (harmonizing outcomes with revascularization and stents in acute myocardial infarction) trial. Dangas G, Mehran R, Guagliumi G, Caixeta A, Witzenbichler B, Aoki J, Peruga JZ, Brodie BR, Dudek D, Kornowski R, Rabbani LE, Parise H, Stone GW. J Am Coll Cardiol 2009; 54(15): 1438-1446. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La inhibición plaquetaria se relaciona con la reducción de los eventos isquémicos en pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP) con implantación de stents. El objetivo de este analisis post hoc del estudio HORIZONS-AMI fue determinar si una dosis de carga de 600 mg de clopidogrel, en comparación con 300 mg, mejoraba los resultados clínicos en pacientes con infarto agudo de miocadio con elevación del segmento-ST (IAMST) sometidos a ICP primaria.

Resumen: En el ensayo HORIZONS-AMI, 3.602 pacientes con IAMST tratados con ICP primaria fueron aleatorizados a bivalidurina o heparina no fraccionada asociada a inhibidores de la glicoproteina IIb/IIIa. Antes de realizar el cateterismo, los pacientes recibieron 600 mg de carga de clopidogrel (n=2.158), o 300 mg (n=1.153). Los pacientes que recibieron 600 mg tuvieron menores tasas ajustadas de mortalidad (2,0% frente a 3,1%; P = 0,03), reinfarto (1,4% frente a 2,6%; P = 0,01) y trombosis intra-stent a los 30 días, con respecto a los que recibieron 300 mg, y sin mayor grado de sangrado. Este efecto fue independiente del tratamiento anticoagulante utilizado, ya que al analizar tanto el grupo que recibió anticoagulación con heparina no fraccionada asociada a glucoproteína IIb/IIIa, como el de monoterapia con bivalirudina, se objetivaron reducciones similares de efectos adversos cardíacos en el grupo de 300 mg (15,2% frente a 12,3%) y 600 mg (10,4% frente a 7,3%) de  dosis de carga de clopidogrel (P de interacción = 0,41). En el analisis multivariante la dosis de carga de clopidogrel de 600 mg fue un factor protector independiente a los 30 días de eventos cardiacos mayores (HR 0,72; IC 95% 0,53-0,98; P = 0,04). 

Comentario: Este análisis pone de manifiesto que la dosis de carga de 600 mg de clopidogrel, en comparación con la dosis de 300 mg, en pacientes tratados con ICP primaria, resulta segura y más beneficiosa a corto y largo plazo, con un regimen de anticoagulacion habitual. No obstante, este estudio presenta limitaciones, dado que se trata de un analisis post-hoc, observacional y, por tanto, los resultados deberían ser confirmados en ensayos aleatorizados y específicamente diseñados para ello. Por otro lado la dosis de carga de clopidogrel no fue aleatorizada, lo que resultó en un desequilibrio en cuanto a ciertas características basales (angiográficas y otras propias del procedimiento). Pendientes de resultados de próximos estudios, estos datos sugieren que la dosis de carga estándar de clopidogrel en pacientes con IAMST que van a ser sometidos a ICP primaria debería ser de 600 mg.

Domingo Díaz Díaz
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Diciembre 2009.
 
Enlaces:

1. Platelet reactivity in patients and recurrent events post-stenting: results of the PREPARE POST-STENTING study. Gurbel PA, Bliden KP, Guyer K, Cho PW, Zaman KA, Kreutz RP, Bassi AK, Tantry US. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1820-1826. [PubMed]
   
2. Clopidogrel effects on platelet reactivity in patients with stent thrombosis: results of the CREST study. Gurbel PA, Bliden KP, Samara W, Yoho JA, Hayes K, Fissha MZ, Tantry US. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1827-1832. [PubMed]
3. Clopidogrel 600-mg double loading dose achieves stronger platelet inhibition than conventional regimens: results from the PREPAIR randomized study. L'Allier PL, Ducrocq G, Pranno N, Noble S, Ibrahim R, Grégoire JC, Azzari F, Nozza A, Berry C, Doucet S, Labarthe B, Théroux P, Tardif JC; PREPAIR Study Investigators. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 1066-1072. [PubMed]
4. Comparison of bivalirudin to heparin plus glycoprotein Iib/IIIa inhibitors during percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction. Stone GW, Witzenbichler B, Guagliumi G, Peruga JZ, Brodie BR, Dudek D, Kornowski R, Hartmann F, Gersh BJ, Pocock SJ, Dangas G, Wong SC, Kirtane AJ, Parise H, Mehran R; HORIZONS-AMI Trial Investigators. N Engl J Med 2008; 358: 2218-2230. [PubMed]
5. Prasugrel compared with clopidogrel in patients undergoing percotaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction (TRITON-TIMI 38): double bind,randomised controlled trial. Montalescot G, Wiviott SD, Braunwald E, Murphy SA, Gibson CM, McCabe CH, Antman EM; TRITON-TIMI 38 investigators. Lancet 2009; 373: 723-731. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Dosis de carga de clopidogrel en el infarto agudo de miocardio
• Sintaxis: clopidogrel loading dose AND acute myocardial infarction
  
• [Resultados]

Palabras clave: Infarto agudo de miocardio con ST elevado, Angioplastia primaria, Clopidogrel, Tratamiento.