Elección del acceso vascular para la depuración extrarrenal

Artículo original: Catheter dysfunction and dialysis performance according to vascular access among 736 critically ill adults requiring renal replacement therapy: a randomized controlled study. Parienti JJ, Megarbane B, Fischer MO, Lautrette A, Gazui N, Marin N, Hanouz JL, Ramakers M, Daubin C, Mira JP, Charbonneau P, du Cheyron D. Crit Care Med 2010; 38(4): 1118-1125. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Las técnicas de reemplazo renal (TRR) podrían verse afectadas en su rendimiento por el lugar de acceso vascular. Aunque un estudio previo de los autores [1] no encuentra diferencias en cuanto a eventos infecciosos entre accesos, no se ha respondido a la pregunta de si éstos pueden favorecer la disfunción del catéter o impedir el rendimiento de la técnica depurativa.

Resumen: Se incluyeron 736 pacientes ingresados en  doce unidades de cuidados intensivos francesas que precisaron cateterización para TRR intermitente o continua. Se aleatorizó a los pacientes a la inserción de catéter en localización femoral o yugular. Las características basales, las indicaciones y las prescripciones de TRR fueron similares en ambos brazos. En un análisis por intención de tratar modificada (se excluyeron las pérdidas) se objetivó un porcentaje similar de disfunciones (10,3% en femoral y 11,1% en yugular), siendo el riesgo ajustado similar (HR 1,06; IC 95% 0,6-1,6). El riesgo fue decreciente en yugular derecha, femoral y yugular izquierda. No hubo diferencias en cuanto a parámetros de rendimiento en TRR. La longitud menor de 25 cm., o un flujo menor de 200 ml/min en catéter femoral fueron factores independientes asociados a malfunción.

Comentario: Este estudio es el primer ensayo que intenta comparar la ruta de acceso vascular para las TRR. Tiene una aceptable calidad metodológica. La aleatorización es correcta (método y ocultación de secuencia). Las variables medidas son relevantes, las pérdidas no excesivas (6% por rama) y los casos son analizados por intención de tratar. Aunque el estudio no fue ciego, sí que se recogieron prospectivamente los eventos y las razones de retirada del catéter, siendo ambos similares. Como punto débil destacar que el poder estadístico se realizó en base a la tasa de complicaciones infecciosas del primer estudio [1], sin basarse en las complicaciones del catéter, no excluyéndose un error tipo I para la ausencia de significación. No obstante, este trabajo permite, como indica el manual de Bacteriemia Zero [2] y las guías de la National Kidney Foundation [3] poder elegir sin problemas la vía femoral como acceso preferente; aunque la alternativa de la yugular derecha sería también válida. Eso sí, el diámetro del catéter femoral  no debe ser inferior a 12 F, y su longitud ideal debe ser de 25 cm. También un diseño en “cañón de escopeta” sería idóneo; estos requisitos eliminan muchos problemas de recirculación y obstrucción. Por tanto, la vía femoral es segura y eficaz, pero con catéteres adecuados.

Vicente Gómez Tello
Hospital Moncloa, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Abril 2010.

Enlaces:

1. Femoral vs jugular venous catheterization and risk of nosocomial events in adults requiring acute renal replacement therapy: a randomized controlled trial. Parienti JJ, Thirion M, Mégarbane B, Souweine B, Ouchikhe A, Polito A, Forel JM, Marqué S, Misset B, Airapetian N, Daurel C, Mira JP, Ramakers M, du Cheyron D, Le Coutour X, Daubin C, Charbonneau P; Members of the Cathedia Study Group. JAMA 2008; 299(20): 2413-2422. [PubMed] [PDF]
   
2. Proyecto Bacteriemia Zero. Manual de información. Capítulo sobre inserción [Página web]
   
3. Guías 2000 de acceso vascular no permanente para diálisis de la National Kidney Foundation [Página Web]
   

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Disfunción y complicaciones en catéteres de diálisis según acceso vascular
• Sintaxis: Vascular access AND catheter dysfunction AND dialysis
• [Resultados]

Palabras clave: Diálisis, Acceso vascular, Disfunción de catéter.