El tratamiento antibiótico combinado con macrólidos mejora la supervivencia en pacientes intubados con neumonía adquirida en la comunidad

Artículo original: Combination antibiotic therapy with macrolides improves survival in intubated patients with community-acquired pneumonia. Martin-Loeches I, Lisboa T, Rodriguez A, Putensen C, Annane D, Garnacho-Montero J, Restrepo MI, Rello J. Intensive Care Med 2010; 36(4): 612-620. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Para los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) grave que requieren ingreso en UCI, la recomendación de tratamiento antibiótico empírico inicial consiste en la combinación de un beta-lactámico con fluoroquinolonas (nivel de evidencia I) o macrólidos (nivel de evidencia II), existiendo varios estudios que sugieren una mayor supervivencia para la segunda opción de tratamiento.

Resumen: Estudio prospectivo observacional que incluyó un total de 218 pacientes de 27 UCI europeas diferentes, ingresados por NAC grave con necesidad de intubación orotraqueal y ventilación mecánica durante más de 48 horas. Del total, un 76% presentaron criterios de sepsis grave o shock séptico. Un 20% de los enfermos recibió tratamiento antibiótico empírico en monoterapia, y el resto (80%) una combinación de antibióticos que solo se ajustaba a las recomendaciones de la IDSA/ATS 2007 en 100 pacientes (46% de los casos). De estos 100 enfermos se usaron macrólidos en 46 y fluoroquinolonas en 54. Considerada globalmente, la mortalidad intra UCI fue significativamente menor en los enfermos que recibieron macrólidos que en los que recibieron quinolonas (26,1% frente a 46,3%; p < 0,05). El resultado para la mortalidad a los 30 días fue similar. El análisis de regresión logística ajustado por etiología y gravedad mantenía el beneficio de mortalidad a favor de los macrólidos (HR 0,48; IC 95% 0,23-0,97), incluso en los pacientes con sepsis grave/shock séptico (HR: 0,44; IC 95% 0,20-0,95).

Comentario: A pesar de ser un estudio observacional y con un tamaño muestral relativamente pequeño, las diferencias en mortalidad encontradas cuando se usaba un macrólido frente a quinolonas fueron muy importantes. Sin embargo, debido al número de enfermos incluidos y seguramente a la heterogeneidad de las combinaciones antibióticas utilizadas, solo se presentan los resultados de grupo antibiótico (macrólidos frente a quinolonas), sin detallarse el efecto de cada antibiótico específico, aunque los propios autores sugieren que el beneficio sobre la supervivencia podría no ser tan evidente si se excluye al ciprofloxacino del grupo de las quinolonas. La ventaja de los macrólidos, de confirmarse su existencia, es poco probable que sea debida a la presencia de microorganismos atípicos no diagnosticados y frente a los cuales fueran antibióticos más eficaces, sino que podría más bien estar en relación con un efecto favorable de inmunomodulación en la respuesta inflamatoria del huésped, al que se podría añadir un cierto efecto “anti-toxina” neumocócica (anti-neumolisina), demostrado recientemente en los macrólidos y del que carecerían las fluoroquinolonas.

Miguel Ángel González Gallego
Hospital Clínico San Carlos, Madrid 
©REMI, http://remi.uninet.edu. Junio 2010.

Enlaces:

1. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Niederman MS, Torres A, Whitney CG. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2: S27-S72. [PubMed]
2. Immunomodulatory effects of antimicrobials in the therapy of respiratory tract infections. Parnham MJ. Curr Opin Infect Dis 2005; 18: 125-131. [PubMed]
3. Comparison of the effects of macrolides, amoxicillin, ceftriaxone, doxycycline, tobramycin and fluoroquinolones, on the production of pneumolysin by Streptococcus pneumoniae in vitro. Anderson R, Steel HC, Cockeran R, von Gottberg A, de Gouveia L, Klugman KP, Mitchell TJ, Feldman C. J Antimicrob Chemother 2007; 60: 1155-1158. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos con macrólidos en adultos con neumonía adquirida en la comunidad
• Sintaxis: community-acquired pneumonia adults macrolides AND randomized controlled trial[ptyp]
  
• [Resultados]

Palabras clave: Neumonía adquirida en la comunidad, Tratamiento antibiótico, Macrólidos, Quinolonas.