Tromboprofilaxis en el paciente crítico: ¿es necesaria? ¿es efectiva?

Artículo original: Pulmonary embolism in critically ill patients receiving antithrombotic prophylaxis: A clinical-pathologic study. Berlot G, Calderan C, Vergolini A, Bianchi M, Viviani M, Bussani R, Torelli L, Lucangelo U. J Crit Care 2010. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Hay pocos datos sobre la incidencia de enfermedad tromboembólica y la eficacia de la tromboprofilaxis en los pacientes críticos, pero quizá existe la falsa sensación de seguridad de que la tromboprofilaxis elimina el problema de la enfermedad tromboembólica.

Resumen: Se realizó un estudio retrospectivo de las necropsias realizadas a lo largo de doce años en una UCI de adultos médico-quirúrgica, excluyéndose los traumatizados y las obstétricas. Todos los pacientes recibieron profilaxis tromboembólica con heparinas de bajo peso molecular. Se revisaron 600 informes autópsicos (aproximadamente el 55% de los fallecidos, y el 70% de las autopsias realizadas), y se pusieron en relación con los datos de la historia clínica. La incidencia de embolia pulmonar en la necropsia fue del 14,3%, y en el 60% de los casos no se había sospechado clínicamente antes del fallecimiento. En el 58% de los casos la embolia pulmonar se clasificó como "masiva" (tabla I), y en idéntico porcentaje se consideró la causa de la muerte. De los casos en que la embolia no se sospechó antes del fallecimiento, en el 45% se trataba de una embolia "masiva", y se consideró responsable de la muerte. Globalmente, el 8% de los pacientes necropsiados fallecieron por embolia pulmonar, y en la mitad de los casos el diagnóstico no se sospechó antes de la muerte.

Comentario: El estudio tiene importantes limitaciones por ser retrospectivo (posibilidad de errores en la recogida de datos, subjetividad en la correlación anatomoclínica, no se realizó necropsia a todos los fallecidos, y no se analizaron todas las necropsias realizadas), y por excluir dos poblaciones con riesgo elevado de tromboembolismo: traumatizados y obstétricas. A pesar de todo, destaca que la embolia pulmonar anatómicamente extensa es frecuente en los pacientes que fallecen en la UCI, que en muchos casos es un diagnóstico no sospechado previamente, y que el tromboembolismo ocurre a pesar de una "adecuada" tromboprofilaxis. Aunque no es fácil aclarar la relevancia clínica de los hallazgos necrópsicos, parece claro que la enfermedad tromboembólica puede contribuir a la mortalidad de los pacientes críticos. La eficacia de las dosis estándar por vía subcutánea de las heparinas de bajo peso molecular no ha sido suficientemente estudiada en los pacientes críticos, y se ha señalado que en presencia de fármacos vasopresores y/o edema su efectividad puede ser escasa. Estudios como el presente destacan la importancia de realizar ensayos clínicos sobre la eficacia de la tromboprofilaxis en los pacientes críticos.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Agosto 2010.

Enlaces:

1. Pulmonary embolism in medical patients: an autopsy-based study. Kakkar N, Vasishta RK. Clin Appl Thromb Hemost 2008; 14(2): 159-167. [PubMed]
2. Deep venous thrombosis: clinically silent in the intensive care unit. Crowther MA, Cook DJ, Griffith LE, Devereaux PJ, Rabbat CC, Clarke FJ, Hoad N, McDonald E, Meade MO, Guyatt GH, Geerts WH, Wells PS. J Crit Care 2005; 20(4): 334-340. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Tromboembolismo venoso en el enfermo crítico
• Sintaxis: venous thromboembolism AND critical illness[mh]
  
• [Resultados]

Palabras clave: Embolia pulmonar, Tromboembolismo venoso, Tromboprofilaxis, Necropsia, Diagnóstico.