Depuración extrarrenal a altas dosis en el fracaso renal agudo. Revisión sistemática y metanálisis

Artículo original: High-dose renal replacement therapy for acute kidney injury: Systematic review and meta-analysis. Van Wert R, Friedrich JO, Scales DC, Wald R, Adhikari NK. Crit Care Med 2010; 38(5): 1360-1369. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El objetivo de este metanálisis fue evaluar el efecto de la depuración extrarrenal (DER) con dosis iguales o superiores a 35 ml/Kg/h sobre la mortalidad y la necesidad de diálisis permanente.

Resumen: Se evaluaron artículos publicados hasta noviembre de 2009 en MEDLINE, EMBASE y registro de ensayos clínicos de la Colaboración Cochrane. Se consultaron asimismo bibliografías de los artículos recuperados, y se solicitó información adicional de los autores. Se incluyeron artículos aleatorizados y cuasi-aleatorizados que estudiaban pacientes con fracaso renal agudo sometidos a terapia continua con hemofiltración (HF) a alta dosis (>30 ml/kg/h), HF con dosis convencional, terapia intermitente o diálisis de baja eficiencia. De 5.416 posibles estudios, se seleccionaron finalmente 12, con una muestra de 3.999 pacientes. La calidad se estimó como moderada-alta. No se encontró efecto sobre la mortalidad (RR 0,89 ; IC 95% 0,77-1,03) o necesidad de diálisis permanente (RR 1,1; IC 95% 0,92-1,44). Analizando subgrupos con sepsis (RR 1,01; IC 95% 0,85-1,23; n=1.786), sin sepsis, tratados con terapia continua o intermitente, no se encontraron diferencias significativas en cuanto a mortalidad. Lo mismo ocurrió si se comparaban ensayos con mayor o menor riesgo de sesgo.

Comentario: Este estudio viene a corroborar los hallazgos de dos importantes estudios aleatorizados [1, 2] y de otros metanálisis [3]: la DER a altas dosis no mejora los resultados principales en pacientes con fracaso renal agudo. La conclusión más novedosa estriba en que esta ausencia de efecto es independiente del método de DER empleado, y de la presencia de sepsis. Como puntos débiles conviene resaltar que la heterogeneidad en cuanto a la mortalidad fue moderada (I2 67%), pudiendo no descartar un efecto si la muestra hubiera sido mayor, o si la dosis hubiese sido más alta (> 60 ml/Kg/h). Tampoco pueden evaluarse en este estudio aquellos pacientes con sepsis que no han tenido fracaso renal agudo, o que sólo tuvieran SIRS. En un metanálisis (datos no publicados) Latour y col. no encontraron diferencias de mortalidad en los pacientes con sepsis grave o shock séptico con y sin fracaso renal (RR 0,96; IC 95% 0,83-1,12), aunque la heterogeneidad fue elevada (I2 52%, P 0,02), y los pacientes sépticos sin fracaso renal escasos. Finalmente los autores no evaluaron los eventos adversos que el alto volumen puede conllevar. En conclusión, la DER a dosis moderadamente elevada no es una política terapéutica sostenida por la evidencia actual, aunque por otra parte una infradosificación (< 20 ml/Kg/h), o una falta de compensación en el tiempo de malfuncionamiento podría ser perjudicial.

Vicente Gómez Tello
Hospital Moncloa, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Agosto 2010.

Enlaces:

1. Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. Bellomo R, Cass A, Cole L, Finfer S, Gallagher M, Lo S, McArthur C, McGuinness S, Myburgh J, Norton R, Scheinkestel C, Su S. N Engl J Med 2009; 361(17): 1627-1638. [PubMed] [PDF]
2. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. Palevsky PM, Zhang JH, O'Connor TZ, Chertow GM, Crowley ST, Choudhury D, Finkel K, Kellum JA, Paganini E, Schein RM, Smith MW, Swanson KM, Thompson BT, Vijayan A, Watnick S, Star RA, Peduzzi P. N Engl J Med 2008; 359(1): 7-20. [PubMed] [PDF]
3. Zhongheng Z, Xiao X, Hongyang Z. Intensive- vs less-intensive-dose continuous renal replacement therapy for the intensive care unit-related acute kidney injury: A meta-analysis and systematic review. J Crit Care 2010. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Depuración extrarrenal en el paciente crítico con fracaso renal agudo
• Sintaxis: renal replacement AND acute kidney injury AND (intensive care OR crit* ill)
• [Resultados]

Palabras clave: Fracaso renal agudo, Técnicas de sustitución renal, Diálisis, Pacientes críticos, Metanálisis.