Bloqueantes neuromusculares en la fase precoz del SDRA

Artículo original: Neuromuscular Blockers in Early Acute Respiratory Distress Syndrome. Papazian L, Forel JM, Gacouin A, Penot-Ragon C, Perrin G, Loundou A, Jaber S, Arnal JM, Perez D, Seghboyan JM, Constantin JM, Courant P, Lefrant JY, Guérin C, Prat G, Morange S, Roch A. N Engl J Med 2010; 363(12): 1107-1116. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Los bloqueantes neuromusculares (BNM) se emplean cuando la sedación sola es insuficiente para mantener una adaptación adecuada a la ventilación mecánica, sobretodo si las alteraciones del intercambio gaseoso son marcadas [1]. Un pequeño estudio previo mostró que los BNM mejoraban el intercambio gaseoso en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), y podían disminuir la mortalidad [2]. Sin embargo, el uso de BNM no está exento de riesgos, y puede aumentar la incidencia de enfermedad neuromuscular del enfermo crítico.

Resumen: Se realizó un ensayo clínico aleatorizado y doble ciego en 20 UCI francesas en 340 pacientes adultos con SDRA de menos de 48 horas de evolución (infiltrados bilaterales compatibles con edema, pO2/FiO2 < 150, PEEP ≥ 5 y volumen corriente 6-8 ml/kg). Los pacientes recibieron durante 48 horas cisatracurio (bolo de 15 mg e infusión de 37,5 mg/h) o placebo. El desenlace principal fue la mortalidad a los 90 días o la mortalidad hospitalaria (lo que ocurriera después), ajustada para dos covariables: puntuación de gravedad SAPS-2 y presión meseta. La mortalidad fue del 31,6% en los que recibieron cisatracurio y del 40,7% en el grupo placebo (HR 0,68; IC 95% 0,48-0,98; P = 0,04). Entre los pacientes con mayor deterioro de la oxigenación (pO2/FiO2 < 120) la diferencia a favor del cisatracurio fue mayor (mortalidad 30,8% frente a 44,6%; P = 0,04). El grupo cisatracurio tuvo más días sin ventilación mecánica y más días sin fallo de órganos extrapulmonares, y un menor riesgo de neumotórax. La incidencia de debilidad muscular no difirió entre los dos grupos.

Comentario: Se trata de un estudio con un número de pacientes no muy elevado, lo que movió a los investigadores a elegir como desenlace principal la mortalidad ajustada en vez de la mortalidad cruda, para evitar la influencia de desajustes entre los dos grupos, como de hecho ocurrió, ya que la pO2/FiO2 basal fue más baja en el grupo cisatracurio, lo que beneficiaba al grupo placebo; aunque la mortalidad ajustada mostró un beneficio del cisatracurio (P = 0,04), la diferencia en la mortalidad cruda no alcanzó significación estadística (P = 0,08). Sin embargo, los resultados globales parecen suficientemente robustos y congruentes con un efecto beneficioso del uso rutinario de cisatracurio (pero no necesariamente de otros BNM) en las fases precoces del SDRA. Probablemente el efecto beneficioso del cisatracurio no sea aplicable a los pacientes con menor deterioro de la oxigenación (pO2/FiO2 > 120), pero ésto se basa en un análisis de subgrupos que habría que confirmar. El tratamiento recibido por los pacientes fue estandarizado y acorde con las recomendaciones actuales, por lo que los resultados del estudio son generalizables a la práctica actual en otras UCI. Aunque sería deseable un estudio confirmatorio, en la actualidad se puede aconsejar el uso precoz de cisatracurio por periodos de tiempo reducidos en el SDRA con deterioro importante de la oxigenación.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Septiembre 2010.

Enlaces:

1. Clinical practice guidelines for sustained neuromuscular blockade in the adult critically ill patient. Murray MJ, Cowen J, DeBlock H, Erstad B, Gray AW Jr, Tescher AN, McGee WT, Prielipp RC, Susla G, Jacobi J, Nasraway SA Jr, Lumb PD.Crit Care Med 2002; 30(1): 142-156. [ PubMed]
2. Effect of neuromuscular blocking agents on gas exchange in patients presenting with acute respiratory distress syndrome. Gainnier M, Roch A, Forel JM, Thirion X, Arnal JM, Donati S, Papazian L.Crit Care Med 2004; 32(1): 113-119. [ PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Bloqueantes neuromusculares en el síndrome de dificultad respiratoria aguda
• Sintaxis: Neuromuscular Blockers AND Acute Respiratory Distress Syndrome
  
• [Resultados]

Palabras clave: Síndrome de dificultad respiratoria aguda, Cisatracurio, Bloqueantes neuromusculares.