Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 1569. Vol 11, noviembre 2010.
Autor: Eduardo Palencia Herrejón
http://remi.uninet.edu/2010/11/REMI1569.html

Artículo original: Clopidogrel with or without Omeprazole in Coronary Artery Disease. Bhatt DL, Cryer BL, Contant CF, Cohen M, Lanas A, Schnitzer TJ, Shook TL, Lapuerta P, Goldsmith MA, Laine L, Scirica BM, Murphy SA, Cannon CP. N Engl J Med 2010. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El tratamiento estándar en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) incluye la administración de doble antiagregación plaquetaria con tienopiridinas (clopidogrel) y aspirina, y es habitual la prescripción de protectores gástricos, en especial inhibidores de la bomba de protones (IBP) como el omeprazol, para disminuir el riesgo de hemorragia digestiva producido por la medicación antiagregante. Recientemente se ha encontrado una interacción entre clopidogrel y omeprazol, que puede afectar en mayor o menor medida a otros IBP y tienopiridinas, por la que la administración simultánea de ambos puede disminuir el efecto antiagregante de éstas y aumentar así el riesgo de eventos cardiovasculares adversos. Los datos observacionales sugieren que al menos determinados IBP pueden contrarrestar los efectos del clopidogrel, pero un reciente metanálisis de 23 estudios que han evaluado más de 90.000 pacientes muestra resultados discordantes [1].

Resumen: Se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado y multicéntrico (estudio COGENT), para evaluar el efecto de los IBP sobre el riesgo de eventos gastrointestinales y cardiovasculares graves en pacienes con SCA tratados con clopidogrel y aspirina. El estudio se interrumpió prematuramente por problemas de financiación tras el reclutamiento de 3.873 pacientes que fueron aleatorizados a recibir clopidogrel solo o clopidogrel más omeprazol. A los 180 días, el omeprazol redujo el riesgo de eventos gastrointestinales adversos (1,1 frente a 2,9%; HR 0,34; IC 95% 0,18-0,63; P < 0,001) y de hemorragia digestiva alta (HR 0,13; IC 95% 0,03-0,56; P = 0,001) sin aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares graves (4,9% con omeprazol y 5,7% con placebo; HR 0,99; IC 95% 0,68-1,44).

Comentario: El estudio no demuestra (pero tampoco descarta) que el omeprazol aumente el riesgo cardiovascular de los pacientes con SCA tratados con clopidogrel y aspirina, y sí muestra la utilidad del omeprazol en este contexto como protector gástrico. Dado que la interacción farmacológica existe, es razonable la prudencia a la hora de evitar el uso simultáneo de ambos fármacos, existiendo otras alternativas al omeprazol, como los antagonistas de los receptores H2 de la histamina. Las recomendaciones actuales de la Agencia Española del Medicamento [2] se concretan en la tabla I.

1. En tratamiento con clopidogrel se desaconseja el uso concomitante de omeprazol y esomeprazol, excepto que se considere estrictamente necesario. En este último caso, no se recomienda espaciar el tiempo de administración, ya que ello no previene la interacción.
2. Estas recomendaciones no se aplican actualmente al resto de IBP, ya que, aunque no puede descartarse completamente esta interacción, la evidencia disponible no apoya esta precaución. En cualquier caso, se recomienda valorar individualmente la necesidad de tratamiento con IBP en pacientes tratados con clopidogrel y los beneficios esperados del mismo en relación a sus posibles riesgos.
3. Se desaconseja el uso concomitante de clopidogrel junto con otros inhibidores de CYP2C19 diferentes de omeprazol y esomeprazol, como son fluvoxamina, fluoxetina, moclobemida, voriconazol, fluconazol, ticlopidina, ciprofloxacino, cimetidina, carbamazepina, oxcarbazepina y cloramfenicol, excepto que se considere estrictamente necesario.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Noviembre 2010.

Enlaces:

1. Meta-analysis: the effects of proton pump inhibitors on cardiovascular events and mortality in patients receiving clopidogrel. Kwok CS, Loke YK. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31(8): 810-823. [PubMed]
2. Nota informativa de la AEMPS sobre interacción de clopidogrel con los inhibidores de la bomba de protones: actualización de la información y recomendaciones de uso [Enlace] [PDF] (última actualización 27 abril 2010)

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Interacción entre clopidogrel e inhibidores de la bomba de protones
• Sintaxis: clopidogrel and proton pump inhibitors AND interaction
• [Resultados]