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Consecuencias de la sobre e infrautilización de la trombolisis en la
práctica clínica
Artículo original: Ottesen MM, Kober L, Jorgensen S,
Torp-Pedersen C. Consequences of overutilization and
underutilization of thrombolytic therapy in clinical practice. TRACE Study
Group. TRAndolapril Cardiac Evaluation. JACC 2001;
37: 1581-1587.
No se conocen con precisión las consecuencias de
administrar terapia trombolítica a enfermos que no cumplen las
indicaciones, o que tienen contraindicaciones para la misma. Este trabajo
pretende analizar los efectos de la sobre o infrautilización de esta
terapia.
Se estudiaron, utilizando la base de datos del estudio
TRACE, 6592 pacientes adultos ingresados de 1990 a 1992 en 27 UCI danesas.
No se siguieron criterios estrictos de trombolisis, siguiendo únicamente
las indicaciones comúnmente aceptadas. Se valoraron como causas que
contraindicaban la terapia: úlcera péptica, anemia, embarazo, neoplasia,
ACVA previo, hipertensión no controlada u otras circunstancias con riesgo
de sangrado (cirugía reciente, aneurisma aórtico, anticoagulación,
diatesis hemorrágica.) El objetivo principal fue averiguar la
mortalidad y la incidencia de ACVA. Los enfermos se distribuyeron
de acuerdo a los grupos expresados en la tabla, donde también se exponen
sus mortalidades a 30 días y cuatro años. La incidencia de ACVA en
el grupo de enfermos con ictus previo fue del 2% con trombolisis y 4% en
los de no trombolisis, siendo la tasa global de ictus del 1.3%. Esta
relación se mantuvo en todos los subgrupos.
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Grupo de paciente analizado respecto a la indicación de
fibrinolisis
|
n
|
Mortalidad 30 días (%)
|
OR y 95% de IC para la trombolisis
|
Mortalidad a 4 años (%)
|
OR y 95% de IC para la trombolisis
|
|
Trombolisis
|
Trombolisis
|
|
Sí
|
No
|
Sí
|
No
|
|
Todos
|
6592
|
7.8
|
15.8
|
0.71 (0.56-0.9)
|
27.1
|
48.9
|
0.64 (0.56-0.73)
|
|
No Criterios ni contraindicaciones
|
2765
|
7.3
|
13.1
|
0.61 (0.41-0.9)
|
27.4
|
44.5
|
0.63 (0.5-0.8)
|
|
Criterios y sin contraindicaciones
|
2769
|
7.6
|
16.3
|
0.9 (0.65-1.25)
|
25.8
|
45.6
|
0.74 (0.6-0.91)
|
|
Una contraindicación
|
1032
|
10.7
|
22.2
|
0.54 (0.31-0.92)
|
37.5
|
64.5
|
0.47 (0.32-0.69)
|
|
ACVA previo
|
540
|
14.1
|
25.6
|
0.53 (0.28-1)
|
46.5
|
68.7
|
0.69 (0.41-1.14)
|
|
ACVA previo y con criterios
|
182
|
12.2
|
32.4
|
0.29 (0.12-0.66)
|
43.3
|
71.8
|
0.4 (0.2-0.76)
|
Comentario: Este
estudio observacional y retrospectivo demuestra que la trombolisis beneficia a los
enfermos con IAM sin incrementar el riesgo de ACVA,
independientemente de la indicación, o de padecer ictus previo. Quizá
los hallazgos puedan parcialmente explicarse por: empleo principalmente de
estreptoquinasa, perfil de riesgo menor en los enfermos con trombolisis y no
inclusión de enfermos con hipertensión severa. De todos modos, se puede
extraer una conclusión principal válida: animar a los médicos a
considerar como candidatos a aquellos pacientes con indicaciones "límite"
pero con un alto beneficio potencial de la terapia. No se propone, por
tanto, una liberalización intempestiva de las indicaciones de
fibrinolisis. Se necesitan estudios aleatorizados que aquilaten el posible
efecto de estos fármacos sobre enfermos de riesgo.
Vicente Gómez Tello
©REMI, http://remi.uninet.edu .
Mayo 2001.
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TRACE
Palabras clave: Trombolisis, utilización, IAM, sangrado,
ictus.
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