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  Artículo nº 261
 

 

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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 261. Vol 1 nº 11, noviembre 2001.
Autor: Eduardo Palencia Herrejón

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La resucitación precoz y agresiva guiada por objetivos hemodinámicos disminuye la mortalidad en la sepsis grave y el shock séptico

Artículo original: Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377.

Introducción: En años pasados se comprobó cómo un manejo agresivo de la sepsis grave y el shock séptico guiado por objetivos hemodinámicos supranormales no se acompañaba de un descenso en la mortalidad. Dichos tratamientos se llevaron a cabo en Unidades de Cuidados Intensivos, una vez pasada la fase inicial de la enfermedad. Por contra, los estudios que se han llevado a cabo para probar la utilidad de la optimización hemodinámica instaurada precozmente en pacientes quirúrgicos de alto riesgo han obtenido resultados positivos. Una oxigenación tisular subóptima en las fases precoces de la sepsis puede ser difícil de detectar con los datos clínicos habituales, pero puede tener importancia en el desarrollo posterior de disfunción de órganos y resultar determinante del pronóstico. Estas primeras horas que habitualmente transcurren en los servicios de urgencias pueden suponer la fase más decisiva, en que las intervenciones terapéuticas tengan una mayor eficacia que las administradas con posterioridad.

Resumen: El estudio incluyó 263 pacientes que llegaron a los servicios de urgencias de un hospital urbano con sepsis grave o shock séptico, y fueron aleatorizados a recibir "tratamiento precoz guiado por objetivos" (130 pacientes) o "tratamiento estandar" (133 pacientes) durante un periodo de seis horas y antes del ingreso en UCI. Todos los pacientes fueron tratados para conseguir una presión venosa central de 8-12 mmHg (cristaloides), y una presión arterial media de 65-90 mmHg (vasopresores o vasodilatadores), y en el grupo de tratamiento agresivo se persiguió además una SvO2 mayor o igual a 70% (transfusión si Hto<30% y dobutamina). Tras el tratamiento inicial y durante las primeras 72 horas en UCI, dichos pacientes tenían una mayor SvO2 (70 vs 65%), valores de lactato más bajos (3,0 vs 3,9 mmol/L), pH más alto (7,40 vs 7,36) y puntuaciones APACHE-II más bajas (13,0 vs 15,9) que los que recibieron tratamiento estandar. La mortalidad hospitalaria fue del 30,5% en los pacientes con tratamiento agresivo y del 46,5% con tratamiento estandar (p= 0,009; RR 0,58).

Comentario: Los resultados de este estudio en que los pacientes fueron tratados de forma precoz, en el Servicio de Urgencias, contrastan con los estudios previos (Gattinoni, Hayes, Alía), en que el tratamiento hemodinámico agresivo iniciado después del ingreso en UCI no conseguía disminuir la mortalidad. Se trata sin embargo de un estudio llevado a cabo en un solo centro, en que las intervenciones no se realizaron a ciegas y en el que no se detalla la actuación seguida en el grupo control. Por estos motivos, y por la disparidad de resultados con respecto a los estudios anteriores, es necesario comprobar sus resultados antes de considerarlos válidos.

Eduardo Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu. Noviembre
2001.

Enlaces:

  • Resumen Medline
  • Artículos relacionados Medline
  • N Engl J Med [Resumen] [Texto completo]
  • Nguyen HB, Rivers EP, Havstad S, et al. Critical care in the emergency department: a physiologic assessment and outcome evaluation. Acad Emerg Med 2000; 7: 1354-1361. Resumen
  • Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P, et al. A trial of goal-oriented hemodynamic therapy in critically ill patients. N Engl J Med 1995; 333: 1025-1032. [Resumen/Texto completo]
  • Hayes MA, Timmins AC, Yau EHS, Palazzo M, Hinds CJ, Watson D. Elevation of systemic oxygen delivery in the treatment of critically ill patients. N Engl J Med 1994; 330: 1717-1722. [Resumen/Texto completo]
  • Alía A, Esteban A, Gordo F, Lorente JA, Díaz C, Rodríguez JA, Frutos F. A Randomized and Controlled Trial of the Effect of Treatment Aimed at Maximizing Oxygen Delivery in Patients With Severe Sepsis or Septic Shock. Chest 1999; 115: 453-461. [Resumen] [Texto completo] [PDF]

Palabras clave: Sepsis grave, Shock séptico, Tratamiento hemodinámico, Mortalidad.

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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Comentario al artículo nº 261. Vol 1 nº 11, noviembre 2001.
Autor: Federico Gordo Vidal

Creo que la discrepancia que citas entre el presente artículo y los anteriores sobre optimización del transporte de oxígeno en pacientes en situación de sepsis severa no es tal. Al menos en el artículo que citas de Alía et al. (por cierto me incluyo como et. al.) los pacientes del estudio son claramente diferentes; y lo son por dos motivos: uno, porque son pacientes de mayor edad ( en el presente estudio la media está en torno a los 65 años); y dos, porque están en una situación de sepsis más avanzada de la que se describe en el estudio de Rivers et al. Esto hace que en primer lugar sean pacientes mucho más dificiles de optimizar y en segundo lugar que los beneficios de esta optimización vayan a ser, evidentemente, menores.

Yo creo que la clave en el articulo de Rivers et. al no es tanto el manejo agresivo, con afan de optimizar el transporte de oxígeno, como el manejo más agresivo del habitual y de forma más precoz. Llama la atención en este artículo, el alto porcentaje de pacientes de ambos grupos en los que se consigue la optimización de la saturación venosa mixta y también llama la atención que no se cite (al menos no lo he encontrado en el artículo) la dosis de Dobutamina empleada durante el estudio (creo que sólo se cita el % de pacientes en los que se emplea).

Federico Gordo Vidal
Unidad de Cuidados Críticos
Fundación Hospital Alcorcón
fgordo@fhalcorcon.es; federicogordo@yahoo.es
©REMI, http://remi.uninet.edu. Noviembre 2001.

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