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  Editorial nº 13
 

 

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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Editorial nº 13. Vol 2 nº 6, junio 2002.
Autor: Eduardo Palencia Herrejón

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Nutrición enteral en el paciente crítico: ¿sonda nasogástrica o nasoyeyunal?

En los últimos meses se han publicado dos artículos en la revista Critical Care Medicine que comparan las vías nasoyeyunal y nasogástrica de nutrición enteral, planteándose la utilidad de la colocación de rutina de sonda nasoyeyunal para nutrir a los enfermos críticos.

En el número de marzo, Davies et al (1) concluyen que  la nutrición por sonda nasoyeyunal (SNY) se asocia a un menor volumen de residuo gástrico que la nutrición por sonda nasogástrica (SNG), y una tendencia (sin significación estadística) a una mejor tolerancia, por lo que "se compara favorablemente con la nutrición por SNG".

El estudio multicéntrico español de Montejo et al (2) publicado en abril, y comentado recientemente en REMI (3), concluye que la nutrición por SNY se asocia a menos complicaciones gastrointestinales que por SNG, resultado debido exclusivamente a acompañarse de un menor residuo gástrico, aunque la alimentación por dicha vía no previene la neumonía nosocomial y se asocia a dificultades técnicas importantes, por lo que se concluye que ambas vías son válidas y se recomienda investigar en qué subgrupos de pacientes podría ser ventajosa la vía nasoyeyunal, quizá los pacientes con residuos gástricos persistentemente elevados cuando se alimentan por SNG. Más allá de los datos, Davies et al parecen partidarios entusiastas de la nutrición por SNY, entusiasmo que atemperan en sus comentarios Montejo et al.

El estudio de Davies et al arrastra un problema metodológico que en mi opinión invalida sus conclusiones: la nutrición se administró en distinta fase en uno y otro caso. La nutrición por SNG se inició a las 54 horas del ingreso en UCI, momento en el que probablemente las alteraciones fisiológicas, incluido el vaciado gástrico, están más alteradas que en el momento en que se inició la nutrición por SNY, a las 81 horas del ingreso en UCI (una diferencia de 27 horas más tarde que en los casos en que se inició por sonda nasogástrica). De modo que los resultados podrían indicar únicamente que los pacientes nutridos más precozmente tienen mayores volúmenes residuales gástricos que los que reciben la dieta enteral más tardíamente, hecho por otra parte bien conocido. Con esta diferencia temporal, los autores debieron controlar los factores que pueden influir en la intolerancia a la dieta, en especial los fármacos que alteran el vaciamiento gástrico, como los sedantes, los opiáceos y las drogas vasoactivas, fármacos y factores que todos ellos suelen utilizarse más a menudo o a dosis más altas en los primeros momentos del ingreso en UCI.

Hay que señalar también que en el estudio de Davies los problemas con la sonda nasoyeyunal fueron frecuentes: el 35% de los tubos nasoyeyunales se salieron accidentalmente, por un 32% las nasogástricas. Aunque la incidencia es similar en ambos casos, sin embargo, dadas las dificultades técnicas y logísticas y el elevado costo de la colocación de sonda nasoyeyunal por vía endoscópica con guía, como realizaron los autores, la descolocación de la sonda nasoyeyunal resulta una complicación mucho más importante que la de la nasogástrica.

El estudio de Davies destaca a pesar de todo por otros aspectos: la alta tasa de éxitos en la colocación de la sonda nasoyeyunal, superior al 90%, la agresividad de la pauta de inicio de la nutrición enteral hasta alcanzar el aporte calórido deseado, y el escaso número de casos en que se tiene que recurrir a la nutrición parenteral. Todos ellos son factores que afianzan las estrategias de soporte nutricional enteral precoz y agresivo.

En el estudio de Montejo et al, ambos grupos de pacientes (los que recibieron nutrición por SNG y SNY) recibieron la dieta en idéntico momento desde el ingreso en UCI, 24 horas, por lo que la diferencia de residuo gástrico no se puede achacar a ningún factor temporal; sin embargo, los autores no encontraron ventajas en este menor volumen residual; los desenlaces clínicamente relevantes analizados: mortalidad, estancia en UCI, incidencia de neumonía nosocomial y eficacia del aporte nutricional (aporte calórico administrado), no difirieron entre los grupos, aunque el estudio puede tener un número insuficiente de casos para detectar diferencias en esos desenlaces, para lo que se requeriría un estudio de mayor tamaño.

Hay que señalar que el desenlace "complicaciones gastrointestinales", que en el estudio de Montejo et al es significativamente menor con la nutrición por SNY y el de Davies "mejor tolerancia" que tiende a ser mayor por SNY, son resultados clínicos agregados, con las limitaciones recientemente expuestas en este foro de este tipo de análisis (4), y que en ambos casos se deben exclusivamente a las diferencias en el volumen de residuo gástrico. El volumen de residuo gástrico elevado (definido por una cantidad arbitraria) no es en sí una complicación, sino un indicador de posibles complicaciones: aspiración y neumonía, de un lado, e incapacidad para administrar el aporte nutricional adecuado por otro. En ninguno de los dos estudios se evidenciaron diferencias en ninguno de dichos aspectos. Tampoco se utilizaron procinéticos, fármacos que han demostrado mejorar el vaciado gástrico y permitir un adecuado aporte nutricional por vía nasogástrica en la mayor parte de los enfermos, equivalente al logrado por vía transpilórica (5).

Por tanto, en consonancia con las conclusiones de Montejo et al, creo que la administración de dieta por sonda nasoyeyunal no aporta ventajas como medida rutinaria de nutrición enteral en los enfermos críticos, y habría que estudiar su utilidad exclusivamente en los casos de residuo gástrico elevado o intolerancia gástrica que no mejoran con tratamiento procinético. Estas conclusiones coinciden con las recomendaciones recientemente publicadas sobre soporte nutricional en pacientes con trauma (6): "en pacientes críticos, la alimentación gástrica precoz es factible, y los resultados clínicos son equivalentes a los de la alimentación duodenal; por esta razón, y dado que el acceso al estómago se puede obtener de forma más sencilla y rápida, parece justificado intentar inicialmente la alimentación gástrica".

Eduardo Palencia Herrejón
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Gregorio Marañón, Madrid

©REMI, http://remi.uninet.edu. Junio
2002.

Referencias:

  1. Davies AR, et al. Randomized comparison of nasojejunal and nasogastric feeding in critically ill patients. Crit Care Med 2002; 30(3): 586-590. [Resumen Medline].
  2. Montejo JC, et al. Multicenter, prospective, randomized, single-blind study comparing the efficacy and gastrointestinal complications of early jejunal feeding with early gastric feeding in critically ill patients. Crit Care Med 2002; 30(4): 796-800. [Resumen Medline].
  3. Gómez Tello V. ¿Merece la pena el esfuerzo de colocar sondas yeyunales en los enfermos críticos?. REMI 2002; 2 (5): 374.
  4. Latour J. Sobre el uso de resultados clínicos agregados en los ensayos clínicos. REMI 2002; 2 (5): E10.
  5. Boivin MA, et al. Gastric feeding with erytrhomycin is equivalent to transpyloric feeding in the critically ill. Crit Care Med 2001; 29: 1916-1919. [Resumen Medline].
  6. EAST Practice managenent guidelines for nutritional support of the trauma patient. [PDF 256K] [Resumen HTML].

Enlaces:

Palabras clave: Nutrición enteral, Sonda nasogástrica, Sonda nasoyeyunal, Intolerancia gástrica.

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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Comentario al editorial 13. Debate nº3
¿Nutrición por sonda nasogástrica o nasoyeyunal?

Autor: Jesús López-Herce Cid

Con respecto al debate ¿Nutrición por sonda nasogástrica o transpilórica? me gustaría hacer algunas consideraciones basadas en nuestra experiencia en pacientes pediátricos. Nosotros hemos estudiado de forma prospectiva más de 300 niños críticamente enfermos con nutrición transpilórica (1-3). Aunque no hemos realizado un estudio comparando su eficacia y efectos secundarios con respecto a la nutrición gástrica, creemos que en el paciente críticamente enfermo la nutrición transpilórica presenta varias ventajas, y  éstas son mayores cuanto mayor es el estado de gravedad del paciente. También es cierto que estas ventajas a veces son difíciles de demostrar en estudios comparativos multicéntricos como el de Montejo y cols, porque las pautas de nutrición no son exactamente iguales en todas las unidades y pacientes, y porque la tolerancia a la alimentación depende de muchos factores digestivos y extradigestivos.

  • Una de las ventajas de la alimentación transpilórica sobre la  gástrica es la rapidez en alcanzar el aporte calórico deseado. Esta ventaja es más evidente cuando el inicio de la nutrición es precoz y el incremento del aporte nutricional se va ajustando según la tolerancia del paciente,  pero es difícil de demostrar en las UCI que utilizan pautas estrictas de incremento del aporte nutricional. Nosotros en pacientes pediátricos alcanzamos el aporte calórico total en menos de 24 horas (1).

  • Otra ventaja de la nutrición transpilórica es el menor riesgo de aspiración, lo que hace que no se suspenda la nutrición para movilizar al paciente, asearle, aspirarle, o realizar técnicas invasivas. Esto hace que el aporte calórico real sea mayor que en los pacientes en que se utiliza la nutrición gástrica. Nosotros no suspendemos la nutrición transpilórica salvo por complicaciones (1,2).

  • Los pacientes que requieren sedación profunda y sobre todo los que requieren administración de relajantes musculares en perfusión continua no suelen tolerar la nutrición gástrica. En cambio generalmente toleran bien la alimentación transpilórica, aunque presenten estreñimiento y precisen enemas (1,2).

  • En nuestra experiencia cuando se establece un programa específico de nutrición transpilórica precoz, disminuye de forma  significativa el número de pacientes que requieren nutrición parenteral (3). En el momento actual en nuestra unidad solo reciben nutrición parenteral los pacientes con contraindicaciones de la nutrición enteral por cirugía intestinal y quilotórax refractario a dieta pobre en grasas.

  • Existen diversas técnicas que facilitan la introducción de la sonda transpilórica. Pero incluso con la introducción a ciegas, cuando se adquiere suficiente experiencia, el porcentaje de éxitos es muy elevado y pocos pacientes precisan introducción endoscópica (en nuestra experiencia solo ha sido precisa en 3 casos de 315 pacientes con nutrición transpilórica) (1).

De acuerdo con nuestra experiencia, y aunque no podemos ofrecer datos comparativos, consideramos que la nutrición enteral transpilórica es el método de nutrición inicial en el paciente crítico con ventilación mecánica importante y sedación profunda, o con alteración hemodinámica importante. El intento en estos pacientes de iniciar la nutrición por vía gástrica generalmente lleva al fracaso y/o a un retraso importante en conseguir el aporte calórico adecuado, justo en los días en que las necesidades son más elevadas.

Referencias:

  1. Sánchez C, López-Herce J, Moreno de Guerra M,  et al. The use of transpyloric enteral nutrition in the critically ill child. J Intensive Care Med 2000; 15: 247-254. [Resumen]
  2. Panadero E, López-Herce J, Caro L, Sánchez A, Cueto E, Bustinza A, Moral R, Carrillo A, Sancho L. Transpyloric enteral feeding in critically ill children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998; 26: 43-48. [Resumen]
  3. De Lucas C, Moreno M, López-Herce J, Ruiz F, Pérez-Palencia M, Carrillo A. Transpyloric enteral nutrition reduces the complication rate and cost in the critically ill child. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30: 175-180. [Resumen]

Jesús López-Herce Cid
Sección de Cuidados Intensivos Pediátricos
Hospital Gregorio Marañón, Madrid

©REMI, http://remi.uninet.edu. Junio
2002.

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última modificación: 01/07/2007