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Sedación con etomidato
para procedimientos cortos
Artículo
original: Vinson DR, Bradbury DR.
Etomidate for procedural sedation in emergency medicine. Ann Emerg Med
2002; 39: 592-598.
Introducción:
El etomidato es un hipnótico de acción rápida y breve que habitualmente
produce mínimas alteraciones hemodinámicas, motivo por el que es
uno de los fármacos más utilizados para la
intubación endotraqueal urgente. Sin embargo, ha recibido poca atención
para la inducción anestésica durante la práctica de otros
procedimientos invasivos y dolorosos, para los que en muchos casos se
requiere sedación profunda de corta duración.
Resumen:
En un estudio retrospectivo se evaluó la eficacia y seguridad del
etomidato, empleado como sedante o hipnótico para la realización de 150 procedimientos
en 134 pacientes ASA clase 1 ó 2 (75 cardioversiones eléctricas, 69
reducciones ortopédicas y 6 procedimientos misceláneos). La dosis media
utilizada por procedimiento fue de 0,20 mg/kg, y se utilizó medicación
adicional en el 23% de los casos (opiáceos, benzodiacepinas o ambos). Se
indujo sedación profunda (ausencia de respuesta verbal) en el 68% de los
casos, y sedación moderada en el 32%. La recuperación hasta el estado de
alerta previo a la sedación se produjo en el 95% de los casos en los
primeros 30 minutos, y este intervalo fue ligeramente mayor entre los que
recibieron medicación adicional. La tensión arterial sistólica
disminuyó en 8±22 mmHg, aunque en ningún caso bajó de 100 mmHg ni se
requirió ninguna intervención al respecto. Solo en cinco casos (3,3%) la
saturación arterial de oxígeno bajó del 94% por pulsioximetría,
corrigiéndose en todos ellos con oxígeno suplementario. Ningún enfermo
requirió intubación, aunque cuatro pacientes requirieron temporalmente
ventilación con bolsa y mascarilla. Los pacientes respondieron a un
cuestionario, y en el 93% de los casos consideraron la sedación recibida
extremadamente efectiva para producirles el sueño y provocarles amnesia
completa. El 95% estuvieron completamente de acuerdo en volver a recibir
el fármaco para nuevos procedimientos.
Comentario:
En
lo que respecta a la sedación para la práctica de procedimientos en el
enfermo crítico no existen
ensayos clínicos, pautas de actuación ni recomendaciones, lo que
seguramente incide en una amplia variabilidad en las costumbres y una
elevada incertidumbre en lo que respecta a la efectividad y seguridad de
la sedación para procedimientos urgentes, realizados en enfermos
inestables, sobretodo
cuando los pacientes no están intubados. A este respecto el presente
estudio, realizado con sujetos estables, no es extrapolable a pacientes
críticos con un grado mayor de compromiso hemodinámico o respiratorio,
pero confirma que el etomidato reune muchos de los
requisitos exigibles para ser considerado el hipnótico de elección para
procedimientos cortos.
Eduardo
Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Julio 2002.
Enlaces:
- Resumen
Medline
- Artículos
relacionados Medline
- Texto
completo: [HTML]
[PDF]
- American Society of Anesthesiologists 1999. Continuum of Depth of
Sedation Definition of General Anesthesia and Levels of
Sedation/Analgesia [HTML].
- American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification
System [HTML]
- American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for
Sedation and Analgesia by Nonanesthesiologists, 2001.
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211K]
Palabras clave:
Etomidato, Urgencias, Emergencias, Sedación, Procedimientos cortos,
Tratamiento.
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Revista
Electrónica de Medicina Intensiva
Comentario al artículo nº 400. Vol 2 nº 7, julio 2002.
Autor: Lydia Salvador Gozalbo
Sedación con etomidato para
procedimientos cortos
El etomidato es un hipnótico que por
sus características farmacocinéticas y farmacodinámicas parece tener el
perfil ideal para la práctica de sedaciones profundas o anestesias en un
amplio número de pacientes, principalmente por la estabilidad cardiorespiratoria
que produce. Es un fármaco "veterano", del que disponemos desde
hace muchos años, que conocemos bien, pero me gustaría
matizar algunos aspectos sobre su uso actual, indicaciones y efectos
adversos asociados.
Realmente no es una droga de amplio uso,
ni siquiera para las "intubaciones traqueales urgentes". Su
empleo se reserva sobretodo para realizar las inducciones anestésicas en
pacientes inestables hemodinámicamente o con patología cardíaca
avanzada, grupos que se pueden beneficiar de sus escasos efectos hemodinámicos.
Las razones de su poco extendido empleo, no son el "olvido" ante
fármacos de más reciente introducción, ni son modas ni preferencias
personales, sino que se debe a los conocidos efectos indeseables que
produce el fármaco. En
primer lugar, su administración se asocia a una alta incidencia de
movimentos excitatorios paradójicos (mioclonias, coreoatetosis...)
sin mayor gravedad, es cierto, pero que son altamente engorrosos y pueden
complicar una sedación o una inducción anestésicas; además, con
frecuencia produce dolor a la inyección, muy molesto para el paciente.
Por otro lado, la variabilidad interindividual en el efecto hipnótico es
mucho mayor que con otros fármacos en los que la dosis-respuesta es más
clara: con el etomidato la obtención del nivel de sedación deseado a
diferentes dosis es más dificil de controlar y conseguir (una colega lo
llamaba "el anestésico que no anestesia"), en ocasiones necesitándose
dosis mucho mayores de las recomendadas con lo que el beneficio de la
"estabilidad" hemodinámica y respiratoria disminuye, pues a
pesar de lo dicho, como todo hipnótico, el etomidato también es un
depresor de la función cardiorrespiratoria, y mayor a mayor dosis
administrada, aunque sea en menor grado que otros. En conjunto es un fármaco
"incómodo".
Pero ya de mayor gravedad, es su efecto
sobre la función suprarrenal: el etomidato contiene en su molécula un
grupo imidazol, conocido por su capacidad de bloquear la esteroidogénesis
por inhibión de la enzima 11-hidroxilasa, con el consiguiente riesgo de
insuficiencia suprarrenal en pacientes susceptibles y aumento de la
mortalidad (incluso se ensayó como un fármaco para el tratamiento del síndrome
de Cushing). Por esta razón, no es un fármaco de primera línea,
pues el efecto se produce aún tras una única administración del fármaco,
y el efecto es acumulativo ante administraciones repetidas (hecho muy común
en este tipo de pacientes, que
suelen requerir sedaciones profundas de manera frecuente: cardioversiones,
exploraciones diversas...). Y desde luego, su uso en perfusión continua
está totalmente contraindicado.
Es un fármaco más dentro de nuestro
arsenal de drogas, e importante sin duda, pero pienso que con unas
indicaciones muy concretas y que no puede ni mucho menos ser considerado
como la droga de elección para ningún procedimiento, sino más bien,
para grupos de pacientes de riesgo ante la depresión hemodinámica. Y
sobretodo, nunca en administraciones repetidas en cortos espacios de
tiempo.
Lydia Salvador Gozalbo
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Clínic i Provincial. Universidad de Barcelona ,
Barcelona.
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Julio 2002.
Bibliografía
- Palencia E. Sedación
con etomidato para procedimientos cortos. REMI
2002; 2 (7): 400.
- Wagner RL, White PF, Kan PB, Rosenthal MH, Feldman D.
Inhibition of adrenal steroidogenesis by the anesthetic etomidate. N
Eng J Med 1984; 310: 1415-1421.
[Medline]
- Preziosi P, Vacca M. Adrenocortical suppresion and
other endocrine effects of etomidate. Life Sci 1988; 42: 477-489.
[Medline]
Engelhardt D, Weber MM. Therapy of Cushing's syndrome with
steroid byosinthesis inhibitors. J Steroid Biochem Mol Biol 1994; 49:
261. [Medline]
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Revista
Electrónica de Medicina Intensiva
Comentario al artículo nº 400. Vol 2 nº 7, julio 2002.
Autor: Eduardo Palencia Herrejón
Sedación con etomidato para
procedimientos cortos
De forma prácticamente simultánea con el artículo de Vinson et
al publicado en el Annals of Emergency Medicine (1) y comentado en REMI (2), se ha publicado otro estudio,
de diseño muy similar, en la revista Pharmacotherapy (Keim et al, 3). En dicho estudio se
evaluó la eficacia y seguridad del etomidato para procedimientos cortos y
dolorosos en 48 pacientes no intubados en un servicio de urgencias. Se trataba
de pacientes jóvenes (34 años de media), sin problemas cardiorespiratorios
aparentes, en los que el hipnótico se utilizó casi siempre para facilitar la reducción de fracturas
y luxaciones, y en unos pocos casos para colocación de tubos de
tórax, drenaje de abscesos, desbridamiento de heridas, realización de TC, y
procedimientos similares, muy habituales en servicios de urgencias
hospitalarios. Se utilizó una dosis media de etomidato de 16 mg, y, aunque hubo
algunos efectos adversos, ningún paciente requirió intubación, ni precisó
ingreso en el hospital ni se prolongó su estancia en Urgencias como
consecuencia de la sedación. Se trata el de Keim de un estudio con
grandes limitaciones, retrospectivo, en el que no se aclaran los criterios
seguidos para utilizar etomidato, el estado cardiovascular y respiratorio
previo de los pacientes ni el nivel de sedación perseguido o alcanzado. Tanto
en el estudio de Keim como en el de Vinson se trataba a pacientes estables,
en contraposición a la indicación habitual del etomidato, reseñada en
su comentario por Lydia Salvador, de pacientes inestables con hipotensión o
problemas cardiacos subyacentes. Ambos estudios y otros publicados
recientemente se circunscriben en la tendencia a una asunción progresiva por
parte de no anestesiólogos de responsabilidades en la sedación moderada y
profunda de sus pacientes (4, 5), especialmente en los servicios de urgencias.
La sedación profunda para procedimientos
cortos es necesaria frecuentemente en urgencias y emergencias intra y
extrahospitalarias y en Cuidados
Intensivos, y el arsenal terapéutico disponible no es muy amplio: disponemos
de propofol, thiopental, ketamina y etomidato. Se podría añadir a la lista
el midazolam, aunque para inducir sedación profunda sus efectos son algo más
prolongados. No están claras las ventajas y desventajas de añadir un
analgésico opiáceo al fármaco hipnótico-sedante, aunque parece probable
que esta práctica añada bienestar al enfermo a costa de un mayor riesgo de efectos secundarios. El etomidato ha recibido poca
atención como hipnótico-sedante para procedimientos distintos a la
intubación de secuencia rápida, a pesar de estar disponible para uso clínico
desde 1957 y de sus favorables propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas.
Su uso en los servicios de urgencias solo se ha empezado a estudiar, salvo
excepciones, en los últimos dos o tres años; aunque no
existen estudios comparativos amplios con otros fármacos, el "curriculum" del
etomidato lo hace sin duda un fármaco de primera línea para inducir sedación profunda durante
procedimientos cortos y dolorosos en pacientes no intubados, y los datos
disponibles en pacientes sin inestabilidad hemodinámica, como los presentados
en los dos estudios citados, así lo avalan. El dolor en el
sitio de inyección es un problema común a muchos fármacos intravenosos,
incluyendo el propofol, que en los estudios citados fue raro y sin importancia
en el caso del etomidato; lo mismo ocurre con la aparición de mioclonias,
infrecuente y sin relevancia. La supresión suprarenal no representa un
problema cuando se utilizan dosis aisladas, como se ha puesto de manifiesto en
un estudio reciente (6), prospectivo y aleatorizado, en el que se estudiaron
los efectos sobre la función suprarenal en pacientes de un servicio de
urgencias en los que se administró una dosis de 0,3 mg/kg para intubación:
los niveles de cortisol se mantuvieron en rango normal en todos los pacientes
que recibieron etomidato; un test corto de ACTH de 4 horas se encontró
alterado en los pacientes que recibieron etomidato, pero los test a las 12 y
24 horas fueron normles, y no hubo problemas clínicos derivados. Sin embargo, la
principal limitación en lo que respecta a la aplicabilidad de los estudios
citados en nuestro manejo diario sobre pacientes críticos, radica en que en
ambos estudios el etomidato se empleó en pacientes estables con poco riesgo
de presentar inestabilidad
hemodinámica y respiratoria; sus efectos secundarios lógicamente serán
mayores en enfermos críticos que los reseñados en estos estudios. Resulta
fundamental que el etomidato, como otros fármacos anestésicos y sedantes
intravenosos que pueden deprimir los reflejos de la vía aérea y provocar
depresión respiratoria y hemodinámica, sean utilizados solo por personal
competente que disponga de los conocimientos teóricos y de suficientes
recursos materiales y técnicos para actuar de forma adecuada en caso de
producirse complicaciones (7).
Bibliografía:
- Vinson DR, Bradbury DR.
Etomidate for procedural sedation in emergency medicine. Ann Emerg Med
2002; 39: 592-598. Texto
completo: [HTML]
[PDF]
- Palencia E. Sedación
con etomidato para procedimientos cortos. REMI
2002; 2 (7): 400.
- Keim SM, Erstad BL, Sakles JC, Davis V. Etomidate for procedural
sedation in the emergency department. Pharmacotherapy 2002; 22: 586-592. [Resumen
Medline] Texto
completo [HTML]
disponible en Medscape, previo registro gratuito.
- American Society of Anesthesiologists 1999. Continuum of Depth of
Sedation Definition of General Anesthesia and Levels of
Sedation/Analgesia [HTML].
- American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for
Sedation and Analgesia by Nonanesthesiologists, 2001.
Texto
completo [PDF
211K]
- Schenarts CL, Burton JH, Riker RR. Adrenocortical dysfunction following
etomidate induction in emergency department patients. Acad Emerg Med 2001;
8: 1-7. [Resumen
Medline]
- Joint Commision on Accreditation of Healthcare Organizations: Standards
and Intents for Sedation and Anesthesia Care. [HTML]
Eduardo Palencia Herrejón
Servicio de Medicina Intensiva.
Hospital Gregorio Marañón, Madrid.
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Julio 2002.
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