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  Artículo nº 439
 

 

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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 439. Vol 2 nº 8, agosto 2002.
Autor: Vicente Gómez Tello

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Optimización hemodinámica en enfermos de alto riesgo: la importancia de a quién y cuándo

Artículo original: Kern JW, Shoemaker WC. Meta-analysis of hemodynamic optimization in high-risk patients. Crit Care Med 2002; 30: 1686-1692.

Introducción: El objetivo de este estudio fue realizar una revisión de los ensayos clínicos que han estudiado la relación entre el logro de objetivos hemodinámicos y el pronóstico de este tipo de resucitación.

Resumen: Se revisaron usando la base MEDLINE ensayos clínicos escritos en inglés, que incluían enfermos críticos, quirúrgicos de alto riesgo, sépticos y traumatizados. La metodología intentaba conseguir, primero con fluidos y luego con inotrópicos, un índice cardiaco (IC) > 4,5 L/min/m2, PCP < 18 mm de Hg, transporte de oxígeno (DO2) > 600 ml/min/m2 y consumo de oxígeno (VO2) > 170 ml/min/m2. Los enfermos fueron clasificados en función de que hubieran alcanzado o no estos objetivos por randomización o por imposibilidad intrínseca. Se encontraron 21 ensayos que fueron clasificados según la precocidad de la resucitación (<12 horas después de la cirugía, <24 horas tras trauma, o antes del fallo orgánico) y la severidad de los enfermos control (mortalidad del grupo control >20% o <15%). En los enfermos con mortalidades control >20% (14 ensayos), seis estudios mostraron una reducción de la mortalidad del 23% entre grupos, pero siete estudios no mostraron diferencia si la resucitación fue tardía. El pronóstico no se mejoró significativamente en el grupo con mortalidad <15%, en enfermos mayores de 75 años, ni cuando la resucitación no consiguió los objetivos de DO2.

Comentario: Este metanálisis indica que la optimización es útil en enfermos con enfermedad crítica de riesgo (con mortalidad basal apreciable), tratados de manera precoz tras la cirugía o antes de padecer fallo multiorgánico. Este punto no ha sido considerado previamente, y es importante teniendo en cuenta que la "deuda de oxígeno" puede ser irreversible tras un periodo determinado, conduciendo a un estado de activación inflamatoria mantenida por isquemia endotelial. Recientes artículos como el de Rivers et al apoyan las conclusiones de las autores, aunque pueden contener sesgos (ver editorial ACP). El mensaje, para aquellos que consideramos que el catéter de termodilución sigue siendo muy útil cuando se maneja a tiempo, es que podemos intentar guiar mejor el tratamiento hemodinámico de nuestros enfermos. Pero sin dogmas. Efectivamente esta política tiene críticas razonables, y clásicas. Los valores elegidos pueden no adecuarse a los requerimientos de cada paciente individual. También la definición de precoz o tardío es completamente arbitraria y no está claro si el periodo ventana para que la terapia sea eficaz es realmente el adecuado. Otro tema importante es la dimensión del problema ¿cuántos pacientes se beneficiarían anualmente y cual sería su coste?.

Vicente Gómez Tello
©REMI, http://remi.uninet.edu. Agosto
2002.

Enlaces:

Palabras clave: Pacientes quirúrgicos, Optimización hemodinámica, Tratamiento.

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última modificación: 01/07/2007