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Tromboembolismo pulmonar: ¿fibrinolisis o no?
Artículo original: Agnelli G, Becattini C, Kirschtein T. Thrombolysis vs heparin
in the treatment of pulmonary embolism: A clinical outcome-based meta-analyses.
Arch Intern Med 2002; 162: 2537-2541.
Introducción: Actualmente, en los pacientes con
tromboembolismo pulmonar (TEP) la única indicación para uso de
tratamiento fibrinolítico aceptada por la ACCP (1) es la presencia de shock o inestabilidad hemodinámica
manifiesta secundaria a dicho TEP. En el presente trabajo los autores
realizan un metaanálisis de los trabajos randomizados comparando el tratamiento estándar con la fibrinolisis.
Resumen: Se seleccionaron nueve estudios, de los cuales solo
dos fueron doble ciego, con un
total de 461 pacientes. La mortalidad en el grupo de fibrinolisis fue de
4,6% comparado con 7,7% en el grupo de heparina (RR: 0,59; IC 95%: 0,27-1,25),
el grupo de fibrinolisis tuvo un total de 23% de eventos adversos vs.
25,9% en el grupo de la heparina, el grupo de fibrinolisis tuvo 2,1% de
eventos hemorrágicos fatales en comparación con ninguno en el grupo de
la heparina. Recurrencia o muerte ocurrieron en el 10,4% de los pacientes
con fibrinolisis y 17% de los tratados solo con heparina. En el análisis
por tipo de fibrinolítico, la mortalidad fue de 8,3% en el grupo tratado
con estreptokinasa o urokinasa y de 3,4% en los tratados con rTPA.
Comentario: En un editorial acompañante (2)
realizado por el mismo autor que hizo un metaanálisis en 1997 en el que
no mostraba beneficio del tratamiento fibrinolítico, se señala que en el presente análisis no se incorporan nuevos estudios
desde 1997. Tampoco se incluye en este metaanálisis el trabajo publicado
recientemente por Konstantinides et al (3, 4), que es el mayor estudio al
respecto, en el que, aunque los enfermos tratados con fibrinolisis tenían
menos eventos adversos, la mortalidad fue de 3% en dicho grupo por un 2%
en el grupo de heparina. Las ideas fundamentales que, tras contrastar
dicho metaanálisis con otras publicaciones, se podrían extraer serían:
1- El tratamiento fibrinolítico es más eficaz para la obstrucción trombótica
pulmonar que el tratamiento con heparina y se tienen menos recurrencias de
TEP. 2- La fibrinolisis conlleva un mayo riesgo de sangrado grave que la
heparina. 3- Probablemente se deban usar fibrinolíticos en pacientes con
shock o insuficiencia respiratoria muy severa. 4- En pacientes con TEP
submasivo o con disfunción ventricular derecha manifiesta que no estén
en shock, los datos apuntan a una mejor evolución en los pacientes
tratados con fibrinolisis, aunque no hay evidencia de que disminuya la
mortalidad.
Antonio García Jiménez
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Enero 2003.
Enlaces:
- Resumen Medline
- Artículos relacionados Medline
- (1) Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy. Chest
2001; 119 (1; suppl): 1S-370S. [texto
completo]. Quick Reference Guide for Clinicians: [PDF
780K], [HTML],
[Palm],
[Erratum]
- (2) Dalen J. The uncertain role of thombolytic therapy in treatment
of pulmonary embolism. Arch Intern Med 2002; 162: 2521-2523. [Texto
completo]
- (3) Konstantinides S, et al. Heparin plus
alteplase compared with heparin alone in patients with submassive
pulmonary embolism. N Engl J Med 2002; 347: 1143-1150.
[Resumen
Medline]
- (4) Palencia E. Fibrinolisis en la
embolia pulmonar submasiva. REMI
2002; 2 (10): 480.
- Tromboembolismo venoso y embolia pulmonar: [artículos
REMI]
Palabras clave:
Embolia pulmonar, Fibrinolisis, Heparina, Tratamiento.
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