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Angioplastia primaria frente a trombolisis en el infarto agudo de
miocardio: resultados a medio plazo
Artículo
original:
PCAT Collaborators.
Primary coronary angioplasty
compared with intravenous
thrombolytic therapy
for acute myocardial infarction:
Six-month follow
up and analysis of
individual patient data from
randomized trials. Am
Heart J 2003;145:
47-57.
Introducción:
Diversos ensayos aleatorizados
sugieren que la angioplastia
coronaria primaria
(ACTP) en pacientes con infarto
de miocardio es más
efectiva que la trombolisis.
Sin embargo existen dudas
acerca de si esta efectividad
se mantiene a largo plazo,
o si difiere en distintos
subgrupos de pacientes.
Resumen:
Método: Meta-análisis de datos individuales de ensayos aleatorizados
iniciados entre 1989 y 1996, que comparaban ACTP con trombolisis
en infarto agudo de miocardio. Se analizan los resultados a los 30 días y
a los 6 meses en una serie de subgrupos predefinidos. Resultados:
Se identificaron 11 ensayos, de los cuales 10 aportaron datos
individuales. Los principales resultados se presentan en la tabla. El
efecto relativo no varió de
forma importante entre los diversos subgrupos de pacientes. Conclusiones:
En el contexto de los ensayos analizados, la ACTP fue más efectiva que la
trombolisis en la reducción de muerte, reinfarto
e ictus. El beneficio absoluto es mayor en los pacientes de alto riesgo y
parece mantenerse a los 6 meses.
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| Resultado clínico |
RR |
IC 95% |
| Mortalidad a los 30 días |
0,62 |
0,44-0,86 |
| Mortalidad a los seis meses |
0,73 |
0,55-0,98 |
| Muerte o reinfarto a los 30 días |
0,60 |
0,48-0,75 |
| Ictus hemorrágico a los 30
días |
0,06 |
0,00-0,50 |
| RR: riesgo relativo. IC 95%: intervalo
de confianza al 95% |
Comentario:
Se trata de un estudio riguroso cuyos resultados, sin embargo, plantean
algunas dudas: (1) El análisis de sensibilidad no disipa las dudas sobre
el efecto de la ACTP sobre la mortalidad a largo plazo (al imputar la
mortalidad a largo plazo a partir de perfil de riesgo de los pacientes en
los 2 ensayos que carecían de este dato, el beneficio en términos de
mortalidad a medio plazo no fue concluyente). (2)
Un análisis post-hoc reveló la
existencia de heterogeneidad entre los resultados del GUSTO IIb
(que representaba más del 40% de los pacientes incluidos en el meta-análisis),
y el del resto de los estudios. (3) A pesar de que se midió la calidad de
los ensayos, el estudio no analiza la repercusión de esta calidad en la
medición de efecto. (4) Pero
la limitación más importante es, probablemente, la no inclusión de los
ensayos más recientes, que comparan el uso de trombolíticos
frente a ACTP en pacientes con shock cardiógeno
o en pacientes ingresados inicialmente en hospitales comarcales
y que son remitidos a centros de referencia con disponibilidad de
procedimientos coronarios invasivos [1]
Jaime Latour Pérez
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Febrero 2003.
Enlaces
Palabras clave: Tratamiento
trombolítico, Angioplastia
coronaria, Infarto de miocardio, Mortalidad.
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Revista
Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 555. Vol 3 nº 2, febrero 2003.
Comentario: Antonio García Jiménez
Sobre el manejo de los pacientes con infarto agudo de miocardio con
elevación de ST que son atendidos en centros sin laboratorio de hemodinámica,
y en los que se plantea la disyuntiva entre fibrinolisar o enviar al
centro de referencia para angioplastia, es importante valorar los
resultados del estudio CAPTIM
(ver REMI 2002; 2
(9): 463), donde se comparaba fibrinolisis pre-hospitalaria contra envío
para ACTP primaria, y donde la mortalidad fue inferior (aunque no
significativa) en el grupo donde se realizó fibrinolisis
pre-hospitalaria. Además de ello en el PRAGUE
Study (Eur Heart J 2000; 21: 823), donde también se evalúa el envío a
otro centro para angioplastia primaria vs. fibrinolisis y en el que los
resultados globales apoyan la angioplastia primaria, en los pacientes con
infartos recientes de menos de tres horas de evolución no se evidenciaba
tal beneficio.
Por tanto, en los pacientes que tienen un IAM con elevación de ST y
están en un medio donde no haya disponibilidad de angioplastia primaria
inmediata, y especialmente si llevan menos de tres horas de evolución,
probablemente el tratamiento de elección siga siendo la fibrinolisis
intravenosa, planteándose una angioplastia de rescate en aquellos casos
en que no sea eficaz dicho tratamiento.
Antonio García Jiménez
Hospital A.Marcide
Servicio de UCI
Carretera S.Pedro s/n
15405 El Ferrol (La Coruña), Spain
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