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Factores que influyen en la decisión de
retirar la ventilación mecánica en los enfermos terminales
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[Editorial Lluis Cabré Pericas] [Editorial Ricardo Abizanda Campos]
Articulo original: Cook D, Rocker G, Marshall J,
Sjokvist P, Dodek P, Griffith L, Freitag A, Varon J, Bradley C, Levy M,
Finfer S, Hamielec C, McMullin J, Weaver B, Walter S, Guyatt G; Level of
Care Study Investigators and the Canadian Critical Care Trials Group.
Withdrawal of mechanical ventilation in anticipation of death in the
intensive care unit. N Engl J Med 2003; 349: 1123-1132. [Resumen
Medline] [Artículos
relacionados Medline] [Texto
completo].
Introducción: La instauración y el
mantenimiento de medidas "extraordinarias" de soporte vital (ventilación
mecánica, drogas vasoactivas, diálisis, etc.) en sujetos con enfermedades
crónicas gravemente discapacitantes o en situaciones con escasa esperanza
de vida es una realidad cada vez más cotidiana en las Unidades de Cuidados
Intensivos (UCI), y plantea difíciles problemas éticos sobre la limitación
del esfuerzo terapéutico (LET). Estudios previos han puesto de manifiesto
que, en muchos casos, la muerte viene precedida por la decisión de limitar
el soporte vital. El grado y el modo en que en estas decisiones participan
el enfermo, los allegados y los profesionales (médicos y de otros
estamentos) varía sin embargo en distintos ámbitos, sin que se conozcan
adecuadamente los factores que influyen en la toma de decisiones.
Resumen: Se realizó un estudio
observacional en 15 UCI de Norteamérica, incluyendo 851 pacientes en
ventilación mecánica, a fin de evaluar los factores que influían en la
decisión de los médicos de retirar la ventilación mecánica previa a la
muerte del enfermo (destete terminal). Fallecieron el 17,2% mientras
recibían ventilación mecánica, y el 19,5% después de practicarse el
destete terminal. De los factores analizados, la decisión médica de
llevarlo a cabo estuvo influida no por la edad, la gravedad de la
enfermedad o la presencia de disfunción de órganos, y sí por la percepción
del médico de los deseos del enfermo, la predicción por parte del médico
de una escasa probabilidad de supervivencia (menor del 10%) o de un grave
déficit cognitivo futuro, y el uso de inotropos o vasopresores.
Comentario: El estudio destaca que la
decisión del médico de limitar el esfuerzo terapéutico se ve influida más
por razones subjetivas no fáciles de cuantificar que por factores
fisiológicos mensurables. En la decisión del médico intervienen sin duda
estos factores, pero se desconoce el modo en que los procesa y
racionaliza. El estudio, metodológicamente confuso, deja la impresión de
que la elección de variables ha sido incompleta y arbitraria, no analiza
los determinantes de las predicciones y percepciones de los médicos
participantes y, sobretodo, no informa de la influencia de las opiniones
del enfermo y sus allegados en la toma de decisiones, lo que revela un
inaceptable tono paternalista.
Eduardo Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Noviembre 2003.
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Palabras clave:
Limitación del esfuerzo terapéutico, Destete terminal, Ética, Cuidados
Intensivos.
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