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Autonomía y destete terminal
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Artículo original: Cook D, Rocker G, Marshall J,
Sjokvist P, Dodek P, Griffith L, Freitag A, Varon J, Bradley C, Levy M,
Finfer S, Hamielec C, McMullin J, Weaver B, Walter S, Guyatt G; Level of
Care Study Investigators and the Canadian Critical Care Trials Group.
Withdrawal of mechanical ventilation in anticipation of death in the
intensive care unit. N Engl J Med 2003; 349: 1123-1132. [Resumen
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relacionados Medline] [Texto
completo].
Comentario: Desde mi punto de vista, el posible interés
del citado artículo no radica en la revisión exhaustiva del material y
método utilizado, ni de la posible casuística descrita (aunque no puedo
evitar pensar que la distribución de grupos genéricos de ingreso no es un
buen descriptor de la muestra), ni tan siquiera de los resultados y la
discusión de los mismos.
Para mi modesto entender, la clave se
encuentra, medio oculta, en la página 1.131, primera columna, penúltimo
párrafo, donde se afirma (traducción libérrima):
"… Nuestro estudio tiene varias
limitaciones. Primera, no hemos realizado el estudio longitudinal
necesario para establecer la validez de la predicción de los médicos sobre
el futuro estado cognitivo y la capacidad funcional de los pacientes
(referencia 36). Nuestra atención se centró más en la retirada de la
ventilación mecánica que en la no instauración de la misma. Nuestros
hallazgos no son aplicables a hospitales no docentes (referencia 10),
hospitales comunitarios (1)o UCIs abiertas (2)..."
A partir de aquí se me plantean muy serias
dudas sobre la aplicabilidad del estudio, y no por el hecho de que el
hospital sea docente o no, porque sea de determinado nivel asistencial, ni
por ninguna de las causas apuntadas.
La cuestión clave aquí (para mí) es el
morrocotudo grado de paternalismo que practican nuestros colegas
transoceánicos.
En ningún caso se establece una reserva
intelectual, ya no ética, de que el único interlocutor válido para juzgar
la calidad de vida de que disfruta, es el propio paciente, y los demás
vamos de invitados. Asumir que el deterioro funcional futuro no justifica
el esfuerzo asistencial, la verdad es que no tiene buen cariz.
Es sabido que en un ambiente americano del
norte (y en eso EEUU y Canadá son muy similares), los principios éticos
aplicables en nuestro medio europeo quedan desplazados a expensas del
sacrosanto principio de la autonomía del individuo.
Ya no entra en el caso el hecho de que el
sistema sanitario que nos ocupa prescinda de bases compatibles con el
principio de justicia y de igual accesibilidad a los recursos disponibles;
sino que el tan cacareado principio autonomista queda desplazado por una
beneficencia mal entendida que prescinde del juicio de los implicados.
Cierto es que estamos hablando de un
escenario en el que la capacidad de tomar decisiones de los pacientes está
muy artefactada (sedación, inestabilidad hemodinámica frecuente,
incapacidad de expresión por la vía aérea artificial instaurada …), pero
no queda demasiado claro que las decisiones se tomen tras identificar, sin
reservas, a quien pueda arrogarse la representación de la forma de
pensamiento del paciente, y de la toma de decisiones. Tal como se describe
en el artículo, las familias, allegados, representantes legales, etc. no
son consultados debidamente, y los Comités de Ética asistencial de los
centros no tienen precisamente un protagonismo decisivo.
Otra cosa es que el “médico propietario” ( y
perdóneseme la expresión) es – probablemente – un buen exponente de esta
capacidad de actuación delegada, pero en nuestro ambiente, actuaría como
consejero, y no tomaría la decisión por sí mismo.
En un sistema de aplicación de un código
ético menos axiológico o principalista, y más consecuencialista, o incluso
naturalista (p. ejemplo), estos comentarios no tendrían demasiada
aplicación, pero hoy por hoy, parece que una ética de mínimos no puede
basarse en un mejor modelo que el que establece la aceptación de unos
conceptos mínimos sobre los que pueda establecerse un diálogo entre
intelectos competentes y capaces (escuela de Frankfurt dixit).
Por todo ello, con el prestigio que tiene el
grupo de la McMaster y la revista NEJM, en mi consideración, creo que este
trabajo no tiene más valor que el de ilustración, poco afortunada, de una
forma de hacer que no sólo esta muy alejada de nosotros, sino que creo que
debe seguir estándolo. Como contrapunto, y más en consonancia, con nuestra
forma de pensar y hacer, me permito recomendar la lectura del trabajo
sobre
ETHICUS
(JAMA 2003; 290: 790-797), e incluso un trabajo (con alguno
años ya) realizado en nuestro propio país (Esteban et al, Intens Care Med
2001, 27: 1744-1749). Ambos son mucho más recomendables como piedra de
toque, que el que nos ocupa. Con todos los respetos.
(1) La expresión
comunitario, en el sistema norteamericano y canadiense hace referencia a
un modelo hospitalario que, con las salvedades necesarias, equivaldría a
nuestros hospitales de tipo IIa o IIb, comarcales, con docentes, con más o
menos capacidad tecnológica, pero con centros de referencia de superior
categoría (NdT).
(2) Se enfrenta aquí el
concepto funcional de UCI abierta frente al de UCI cerrada. Sin embargo,
en el mismo artículo se menciona la opinión del médico “responsable” en el
sentido anglosajón del término. Ello implica que el equipo médico de la
UCI a la que se refieren NO tiene total capacidad de decisión sobre los
pacientes atendidos, sin consultar con el “médico propietario”, que
frecuentemente no forma parte del staff, ni de los equipos de guardia.
Ricardo Abizanda Campos
Servicio de Cuidados Intensivos
Hospital de Castellón
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Noviembre
2003.
Enlaces:
-
Palencia E. Factores que influyen en la decisión de
retirar la ventilación mecánica en los enfermos terminales. [REMI 2003; 3 (11):
673]
-
Cabré L. Editorial: Retirada de la ventilación mecánica
antes de morir en la Unidad de Cuidados Intensivos. [REMI 2003; 3 (11):
E43]
-
Sprung CL, Cohen SL, Sjokvist P, Baras M, Bulow HH,
Hovilehto S, Ledoux D, Lippert A, Maia P, Phelan D, Schobersberger W,
Wennberg E, Woodcock T; Ethicus Study Group. End-of-life practices in
European intensive care units: the Ethicus Study. JAMA 2003; 290: 790-797.
[Resumen
Medline] [Artículos
relacionados Medline]
-
Esteban A, Gordo F, Solsona JF, Alia I, Caballero J,
Bouza C, Alcala-Zamora J, Cook DJ, Sanchez JM, Abizanda R, Miro G,
Fernandez Del Cabo MJ, de Miguel E, Santos JA, Balerdi B. Withdrawing and
withholding life support in the intensive care unit: a Spanish prospective
multi-centre observational study. Intensive Care Med 2001; 27: 1744-1749.
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relacionados Medline] [Artículo
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Palabras clave:
Limitación del esfuerzo terapéutico, Destete terminal, Ética, Cuidados
Intensivos.
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