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Efecto aditivo del decúbito prono y de la
PEEP en el SDRA
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Artículo
original:
Gainnier M, Michelet P, Thirion X, Arnal JM, Sainty JM, Papazian L. Prone position and positive
end-expiratory pressure in acute respiratory distress syndrome.
Crit Care Med 2003; 31: 2179-2726. [Resumen Medline]
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Introducción:
El objetivo fue evaluar si la PEEP y el decúbito prono ejercen un efecto
aditivo positivo sobre la oxigenación en el SDRA, y la influencia de la
distribución de los infiltrados alveolares.
Resumen: Estudio prospectivo aleatorizado sobre 25 pacientes con criterios de SDRA. Exclusiones:
menores de 18
años, traumatismo craneal, enfisema o burbujeo continuo en drenaje
torácico. El modo de ventilación fue: CMV, 7 ml/Kg, 20 r/min, Pp < 35 cm H20
y FiO2 de 1. Se realizó un TAC torácico para evaluar afectación lobar o
difusa. Posteriormente se realizaron mediciones hemodinámicas, de
mecánica pulmonar y gasométricas en ocho series de cambios entre decúbito
supino y prono (no se especifica duración del prono). Durante las
mediciones se aplicaron al azar cuatro niveles de PEEP (0, 10, 15 y 20 cm
de H20), una hora tras el cambio postural y durante 30 minutos
(no se definen métodos
de aleatorización ni enmascaramiento). Se definió mejoría en la
oxigenación como un incremento en la relación pO2/ FiO2
del 20%.
La suma de PEEP y decúbito prono mejoró
de manera aditiva e independiente la oxigenación (p< 0,001), el shunt
verdadero (p< 0,001) y la complianza (p= 0,06), independientemente del
tipo de infiltrado; el efecto de la PEEP fue proporcional al nivel
empleado. Si ambas medidas se empleaban por separado, y si los infiltrados
eran parcheados sólo el decúbito prono mejoró la oxigenación.
Comentario: Este estudio es un nuevo avance en la
predicción de la respuesta al prono. Aunque los autores no explican
completamente sus hallazgos, sus conclusiones más válidas serían que todos los SDRA podrían beneficiarse de la asociación de prono más PEEP,
y que la PEEP aislada podría no ser útil en infiltrados locales por su efecto
de reclutamiento zonal con redistribución del flujo hacia áreas no
ventiladas. El prono aislado, por su efecto de reclutamiento a nivel
dorsal, puede abrir áreas colapsadas independientemente de su
localización. Este efecto tendría lugar sin incrementar la presión
transalveolar y el estrés en zonas aireadas, un efecto adverso de la
PEEP. También en este número de la revista Critical Care Medicine, Gattinoni, analizando
retrospectivamente datos de su
anterior estudio, concluye que la mejoría
en la pCO2 puede ser un criterio de respuesta (1), aunque la
significación fue límite y la diferencia en el punto de corte (1 mm Hg)
poco valorable.
A nivel práctico podría afirmarse que la terapia postural es un recurso
útil asociado a la PEEP, con potencial aplicación en cualquier SDRA en
fase precoz y no una terapia “de rescate”. El tipo de afectación pulmonar
y la disminución del espacio muerto podrían ser una guía para predecir la
respuesta.
Vicente Gómez Tello
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Enero 2004.
Enlaces:
-
Gattinoni L, Vagginelli F, Carlesso E, Taccone P, Conte
V, Chiumello D, Valenza F, Caironi P, Pesenti A; Prone-Supine Study Group.
Decrease in PaCO2 with prone position is predictive of improved outcome in
acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2003; 31:
2727-2733. [Resumen
Medline]
-
[Artículos
REMI sobre lesión pulmonar aguda y SDRA]
Palabras clave:
Síndrome de distrés respiratorio agudo, Decúbito prono, PEEP.
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