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Los stents coronarios: ¿reducen la
mortalidad?
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Artículo original: Al
Suwaidi J, Colmes DR, Salam AM, Lennon R. Berger BB. Impact of coronary
artery stents on mortality and nonfatal myocardial infarction:
Meta-analysis of randomized trials comparing a strategy of routine
stenting with that of balloon angioplasty. Am Heart J 2004; 147:
815-822. [Resumen
Medline] [Artículos
relacionados Medline]
Introducción:
La utilización de stents durante la revascularización coronaria percutánea
ayuda a mantener la permeabilidad vascular. Sin embargo, su efecto sobre
la reducción de desenlaces clínicos “duros” como la mortalidad o el (re)infarto
es mal conocido.
Resumen:
Método: Meta-análisis de ensayos aleatorizados de stent frente a
angioplastia en diversos grupos de pacientes. Se excluyeron estudios que
no utilizaban doble antiagregación con aspirina más tienopiridinas. Se
buscó en Medline, abstracts de congresos, referencias de los artículos y
diversas web cardiológicas. Resultados: Se identificaron 23
estudios, que incluían 10.347 pacientes, con un seguimiento promedio de
12,8 meses. El 17% de los pacientes asignados a angioplastia recibieron stent de rescate. No se encontró una reducción significativa del riesgo de
muerte (OR 0,92 [IC 95% 0,65-1,30]) o infarto (OR 0,86 [IC 95% 0,66-1,11]) en el grupo asignado a stent. La incidencia combinada de muerte,
infarto o revascularización se redujo a expensas de la reducción del
riesgo de revascularización (OR 0,59 [IC95% 0,50-0,70]). Conclusiones
de los autores: La estrategia inicial de implantación de stent no
reduce el riesgo de muerte o infarto.
Comentario: El estudio plantea
algunos problemas: (a) Un 17% de los pacientes inicialmente asignados a
angioplastia recibieron stent; por tanto el meta-análisis no compara
realmente stent contra angioplastia sino estrategia de stent de entrada
contra angioplastia de entrada y stent de rescate si fracasa la
angioplastia; obviamente, este diseño no permite capturar todos los
efectos beneficiosos del stent. (b) Como señala la editorial acompañante
[1], los ensayos clínicos tienden a excluir pacientes con comorbilidad y
lesiones coronarias complejas, y a incluir equipos de hemodinamistas
altamente experimentados; ambos factores contribuyen a reducir la
incidencia basal de eventos y dificultan la detección del posible efecto
del stent. (c) Existen dudas acerca de la exhaustividad del meta-análisis:
no queda claro si buscan estudios en idiomas distintos del inglés; no
especifican los estudios que fueron excluidos; sorprende que no se hayan
buscado estudios posteriores a 2001; y es preocupante que el reciente
meta-análisis de Norman et al [2] - que incluye más estudios que el de Al
Suwaidi - sí que detecte un efecto significativo del stent sobre la
mortalidad y el reinfarto (¡!). (d) Los autores no valoran la calidad de
los estudios incluidos en el análisis. (e) Uno de los estudios incluidos
en el meta-análisis [3], utiliza una definición poco restrictiva de
infarto; si se excluye este estudio, la reducción del riesgo de infarto
en el grupo de stent alcanza significación estadística (p = 0,03). (f)
Aún en el caso de que los resultados del meta-análisis fueran válidos, el
intervalo de confianza de la OR ponderada, no permite excluir un efecto
relevante del stent en la reducción de muerte o infarto.
Jaime Latour Pérez
Hospital General de Elche
©REMI,
http://remi.uninet.edu.
Mayo 2004.
Enlaces:
-
Shroff AR, Cohen DJ.
Does stenting save lives? Understanding the strengths and limitations of
meta-analysis. Am Heart J 2004;147: 756-758. [Resumen
Medline] [Artículos
relacionados Medline]
-
Nordmann AJ, Hengstler
P, Leimenstoll BM, Harr T, Young J, Bucher HC Clinical outcomes of
stents versus balloon angioplasty in non-acute coronary artery disease.
A meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J
2004; 25: 69-80. [Resumen
Medline] [Artículos
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-
Buller CE, Dzavik V, Carere RG, Mancini
GB, Barbeau G, Lazzam C, Anderson TJ, Knudtson ML, Marquis JF, Suzuki T,
Cohen EA, Fox RS, Teo KK. Primary stenting versus
balloon angioplasty in occluded coronary arteries: the Total Occlusion
Study of Canada (TOSCA). Circulation 1999; 100: 236-242. [Resumen
Medline] [Artículos
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Palabras clave:
Angioplastia coronaria, Stent coronario,
Mortalidad, Infarto de miocardio, Meta-análisis.
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