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En 1990, el CDC realizó uno de los
principales estudios epidemiológicos sobre pacientes con sepsis,
encontrando que la incidencia de “septicemia” había aumentado en Estados
Unidos entre 1979 y 1987 desde 73,6 hasta 175,9 por 100.000 (habitantes y
año), un aumento del 139% [1]. El aumento de
incidencia fue aún mayor en las personas de más de 65 años: de 326,3 a
854,7 por 100.000 (un 162%). A pesar de que en este periodo de tiempo la
mortalidad de los pacientes con “septicemia” disminuyó desde el 31% hasta
el 25,3%, la tasa de mortalidad aumentó, de 22,8 a 44,5 por 100.000
habitantes y año; el riesgo relativo de morir durante la hospitalización
de los pacientes con “septicemia” con respecto a los enfermos
hospitalizados por otro motivo fue de 8,6 (IC 95%: 8,14-9,09), lo que
atestigua que se trata de una de las enfermedades más letales. Una nota
editorial discutía los factores que pueden explicar el aumento de la
incidencia de septicemia, destacando el aumento de la población expuesta y
el mayor uso de dispositivos invasivos como algunas de las principales
razones, junto con una mayor capacidad de los médicos para diagnosticar
esta enfermedad.
El término “septicemia” fue
desaconsejado en la conferencia de consenso de 1991 [2],
y ha caído en desuso, aunque aún se mantiene en la Clasificación
Internacional de Enfermedades (ICD-9-CM) [3] y
como término MeSH en la base de datos Medline [4];
se refiere a la presencia de microorganismos patógenos o sus toxinas en la
sangre, junto con una afectación sistémica atribuida a la infección, que
puede incluir tanto los datos clínicos de SRIS (sepsis) como la disfunción
aguda de órganos (sepsis grave) o el shock séptico, por lo que es un
término impreciso, que incluiría pacientes con o sin bacteriemia en
cualquiera de los tres estadios de la sepsis, pero dejaría fuera un número
indeterminado de sepsis sin bacteriemia, y no tiene correspondencia exacta
con ninguna de las categorías de uso actual.
La relación entre bacteriemia y
sepsis grave merece mención especial: se produce sepsis grave en uno de
cada cuatro episodios de bacteriemia [5], y a
la inversa, se documenta bacteriemia en el 25% de los casos de sepsis
grave [6]. La frecuencia de bacteriemia
aumenta en cada uno de los estadios de la sepsis [6]. Mientras que la
mortalidad de bacteriemia y de sepsis grave por separado sería de
alrededor del 25%, la de la sepsis grave bacteriémica sería superior al
50% [5]. La bacteriemia, como otras infecciones, presenta un espectro de
gravedad muy variable, y su presencia no resulta un criterio adecuado para
clasificar a los pacientes con sepsis.
Angus y col. (2001) [7]
realizaron un notable esfuerzo por conocer la epidemiología de la sepsis
grave en Estados Unidos, basándose en la revisión retrospectiva de una
amplia muestra de los diagnósticos de alta hospitalaria del año 1995 según
la clasificación ICD-9, combinando la existencia de infección documentada
y de disfunción aguda de órganos, aunque sin establecer una relación
temporal entre ambos. Los investigadores encontraron una incidencia de
sepsis grave de 300 casos por 100.000 habitantes y año, de los cuales
aproximadamente las dos terceras partes recibieron Cuidados Intensivos
(ingreso en UCI, Unidad Coronaria o Unidad intermedia con ventilación
mecánica). La mortalidad global de la sepsis grave fue del 28,6%, y en los
pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos del 34,1%
(dentro de la sepsis grave se incluyeron los pacientes con shock séptico,
que no fueron analizados separadamente). En cifras absolutas, calcularon
que cada año se producen en Estados Unidos 751.000 casos nuevos de sepsis
grave, de los cuales 400.000 ingresan en UCI; las estimaciones para dicho
país prevén un aumento anual del 1,5% en la incidencia de sepsis grave,
con lo que se alcanzaría el millón de episodios anuales en la próxima
década. El número de muertos por sepsis calculado para Estados Unidos fue
de 215.000 por año, similar al de fallecidos por infarto de miocardio
(211.000 anuales). Según los datos de Angus, la sepsis grave fue la causa
de la muerte de casi el 10% de todos los fallecimientos de Estados Unidos
en 1995.
El estudio del CDC de 1990 [1] ya
había puesto de manifiesto que la incidencia de septicemia era mucho mayor
en sujetos de edad avanzada, y que el ritmo de crecimiento en este grupo
de edad era además más acelerado que en el resto de la población. El
estudio de Angus [7] muestra una relación exponencial entre la incidencia
de sepsis grave y la edad, poniendo de manifiesto que ésta es 100 veces
más frecuente en mayores de 85 años (2.620 por 100.000) que en niños (20
por 100.000), y que la incidencia se dispara a partir de la sexta década
de la vida. La mortalidad también aumenta con la edad, esta vez de forma
lineal, desde porcentajes inferiores al 15% por debajo de los 30 años,
hasta el 40% a partir de los 85.
El 55% de los enfermos con sepsis
grave tenían una o más comorbilidades (enfermedades de base), y la
mortalidad en este grupo fue del 32%. En ausencia de comorbilidades, la
mortalidad de la sepsis grave es mucho más baja, especialmente en sujetos
jóvenes (en menores de 45 años, la mortalidad fue del 28% y del 11% con y
sin comorbilidades, respectivamente [8]), y
varía claramente en función de la edad; sin embargo, en sujetos con
comorbilidades, la mortalidad depende más de la enfermedad de base, y
varía menos en función de la edad; en los sujetos de mayor edad, la
mortalidad es prácticamente la misma con y sin comorbilidades, y depende
probablemente más de la gravedad del proceso agudo y de la disfunción
aguda de órganos.
La mortalidad aumentó con el
número de órganos con disfunción aguda, desde el 21% con un fallo de
órganos hasta el 76% con cuatro o más fallos. Los fallos que se asociaron
a más mortalidad fueron el hepático (54%), el respiratorio (40%) y el
renal (38%). La mortalidad también varió ampliamente en función del foco
de infección, siendo mayor en la bacteriemia primaria (41%) y la neumonía
(33%).
Los autores destacaron que la
mortalidad de la sepsis grave es muy dependiente de factores relacionados
con el paciente individual, por lo que la mortalidad atribuible puede ser
mucho más baja que el 30% de mortalidad bruta observada, cuestión
importante a la hora de diseñar los ensayos clínicos y calcular el tamaño
muestral necesario en tratamientos para la sepsis, que habrían tenido en
muchos casos baja potencia estadística por no tener en cuenta este hecho.
Una reflexión paralela sería que,
al afectar a individuos con otras enfermedades de base, la sepsis grave
sería responsable de parte de la mortalidad habitualmente atribuida a
estas enfermedades. Por ejemplo, recientemente se ha señalado que la
sepsis grave causa casi el 10% de todas las muertes en enfermos con cáncer
[9]; esta realidad no quedaría adecuadamente
reflejada en las estadísticas de mortalidad. Los certificados de defunción
deberían considerar en estos casos la sepsis (con su foco y microorganismo
causal) como la causa inmediata de la muerte, y la enfermedad de base como
la causa fundamental.
Aunque quizá es el que mayor
difusión ha conseguido desde su publicación, el estudio de Angus encontró
una incidencia de sepsis grave que no ha sido replicada en estudios
posteriores, y ha sido criticado por cuestiones metodológicas [10, 11],
que sería demasiado extenso revisar aquí; la controversia no está resuelta
[12], y las dificultades existentes en la
actualidad para estimar la incidencia de sepsis y sepsis grave a partir de
la revisión retrospectiva de grandes bases de datos pueden superarse en el
futuro, con la inclusión de códigos específicos para SRIS, sepsis y sepsis
grave en el sistema de clasificación internacional de enfermedades (ICD-9-CM);
estos códigos ya han sido introducidos en el año 2003 en USA (995.90,
995.91 y 995.92, respectivamente [13]).
Martin y col. (2003) [14],
también en Estados Unidos, recogieron una muestra aleatoria de informes de
alta hospitalaria entre 1979 y 2000, encontrando un aumento en la
incidencia anual de sepsis del 8,7%, desde 83 hasta 240 casos por 100.000
en la actualidad (ritmo de crecimiento mucho más elevado que el estimado
por Angus). La mortalidad hospitalaria disminuyó desde el 27,8% en el
primer quinquenio (1979-1984) hasta el 17,9% del último (1995-2000),
aunque el número total de muertes por sepsis casi se ha triplicado como
consecuencia de su mayor incidencia. A lo largo de este periodo de 22
años, la edad de los pacientes con sepsis ha aumentado, desde 57,4 años en
el primer periodo hasta 60,8 en el último. La sepsis es ahora más grave
que hace 20 años: la proporción de pacientes con sepsis que presentan
algún fallo de órganos se ha duplicado en este periodo, desde el 16,8%
hasta el 33,6%: en la actualidad uno de cada tres pacientes con sepsis
tienen sepsis grave. La incidencia actual de sepsis grave es por tanto de
81 casos por 100.000 habitantes, cifra muy inferior a la señalada por
Angus [7]. Los órganos que fallaron más a menudo fueron los pulmones
(18%), los riñones (15%), y los sistemas cardiovascular (7%) y
hematológico (6%), y la mortalidad aumentó con cada órgano adicional
fallado. En la actualidad, la frecuencia con que los supervivientes
requieren permanecer ingresados en centros de rehabilitación o de
dependencia ha aumentado considerablemente, del 16,8% al 31,8%.
En Francia se han encontrado
resultados similares; en el estudio EPISEPSIS (2004) [15],
el 14,6% de los pacientes ingresados en UCI presentaron sepsis grave o
shock séptico, que fueron adquiridos en UCI en el 30% de los casos,
estimándose con estas cifras una incidencia poblacional en Francia de 95
casos por 100.000 habitantes y año. La mortalidad a los 30 días fue del
35%, y a los dos meses del 41,9%, aunque el 11,4% aún permanecían
ingresados en el hospital. Las factores predictivos asociados de manera
independiente a la mortalidad fueron la presencia de comorbilidades
(insuficiencia cardiaca o hepática crónicas), y la gravedad y disfunción
aguda de órganos (shock o insuficiencia renal aguda, puntuaciones SAPS II
y SOFA). Los autores destacan la comparación de sus datos actuales con los
obtenidos por ellos mismos hace diez años empleando la misma metodología
[16], que confirman que la sepsis grave ha
aumentado de incidencia, y ha reducido su mortalidad, probablemente como
consecuencia de las mejoras terapéuticas introducidas en los últimos años;
el resultado neto sin embargo no permite el optimismo, ya que el número
total de muertes por sepsis ha aumentado.
Otro reciente estudio realizado en
Francia (2003) [17], reunió datos de más de
100.000 ingresos en las UCI de 22 hospitales del área de París durante un
periodo de 8 años (1993 a 2000), a fin de estudiar la epidemiología del
shock séptico, encontrando una frecuencia relativa de 8,2 por 100
ingresos, con una tendencia temporal en aumento, desde 7% hasta 9,7% en
los 8 años de estudio. La mortalidad bruta fue del 60,1%, pero se redujo
en este periodo de tiempo desde el 62,1% hasta el 55,9%. Con respecto al
foco de infección y el tipo de microorganismos, se apreció un aumento de
las infecciones pulmonares y de los microorganismos multi-resistentes. El
shock séptico tuvo un exceso de mortalidad del 26%, comparado con otros
ingresos en UCI sin sepsis, y una odds ratio ajustada para muerte
de 3,9 [IC 95%: 3,5-4,3].
En Nueva Zelanda y Australia
(2004) [18], se encontró sepsis grave en el
11,8% de los pacientes ingresados en UCI; la sepsis grave se encontraba
presente al ingreso en el 76% de los casos, y apareció en UCI en el 18%.
Los tres focos de infección más frecuentes fueron el pulmón (50%), el
abdomen (19%) y la bacteriemia (10%). Extrapolando los datos a la
población de ambos países, se estimó una incidencia de sepsis grave de 77
casos por 100.000 habitantes (IC 95% 76-79/100.000). La mortalidad
hospitalaria fue del 37,5% (mortalidad en UCI 26,5%, mortalidad a los 28
días 32,4%).
En Inglaterra, Gales e Irlanda del
Norte (2003) [19] se estudió la epidemiología
de la sepsis grave en 91 UCI entre 1995 y 2000, periodo en el que
ingresaron 56.673 pacientes adultos, encontrándose que el 27,1% de los
ingresos tenían en las primeras 24 horas sepsis grave; la mortalidad en
UCI fue del 35%, y la mortalidad hospitalaria del 47%, con diferencias
notables en función del grupo de edad: 17% entre los 16 y 19 años, y 64%
entre los mayores de 85 años. Los pacientes con sepsis grave supusieron el
45% de las estancias en UCI y el 33% de las estancias de enfermos de UCI
en el hospital. Extrapolando los datos a la población de estos países, se
estimó que 51 de cada 100.000 habitantes por año ingresan en UCI con
sepsis grave, y 24 de cada 100.000 personas mueren cada año después de
ingresar en UCI con sepsis grave.
En el citado estudio británico, la
mortalidad aumentó en relación directa con el número de órganos
disfuncionantes: 21,8% con un órgano, 36% con dos, 52,5% con tres, 75,1%
con cuatro y 86,1% con cinco órganos, y con la gravedad medida con la
puntuación APACHE-II, dividida en quintiles: 10% con 0-10 puntos; 20% con
11 a 14; 29% con 15 a 17; 39% con 18 a 22; y 47% con 23 a 55. El 84% de
los enfermos tenían fallo de dos o más órganos, mientras que solo el 20%
tenían una puntuación APACHE-II superior a 22 puntos. La sepsis grave
aumentó en frecuencia a lo largo de los cuatro años estudiados, desde
25,9% en 1996 hasta 29,7% en 1999 (OR ajustada: 1,05 por año).
En Holanda (2004) [20]
se encontró recientemente que la sepsis grave supone el 11% de los
ingresos en UCI y el 0,61% de los ingresos en el hospital, y se estimó una
incidencia de 54 casos por 100.000 habitantes y año. La prevalencia de
sepsis grave en UCI es del 29,5%, y los focos más frecuentes el pulmón y
el abdomen.
En Noruega (2004) [21],
se encontró sepsis grave en el 0,3% de los ingresos hospitalarios, y se
estimó una incidencia de 47 casos por 100.000 habitantes y año. Uno de
cada tres enfermos con sepsis tenía sepsis grave, y la mortalidad de la
sepsis (sin fallo de órganos) fue del 7% y de la sepsis grave del 27%. Los
pacientes con fallo de tres o más órganos tuvieron una mortalidad del 72%.
Existen pocos datos con respecto a
la epidemiología de la sepsis grave en los países latinoamericanos.
Recientemente, se ha publicado un estudio multicéntrico brasileño de
cohortes, el estudio BASES (2004) [22], que
incluyó prospectivamente 1.383 pacientes adultos ingresados en 5 UCI
polivalentes, en el que se encontró una incidencia de sepsis, sepsis grave
y shock séptico de 61, 36 y 30 casos por 1.000 pacientes-días de UCI,
respectivamente. La mortalidad fue del 24,3% para los pacientes con SRIS,
34,7% con sepsis, 47,3% con sepsis grave y 52,2% con shock séptico. Para
los pacientes con SRIS sin infección, la mortalidad fue del 11,3%. El foco
de infección más frecuente fue el respiratorio. Los autores realizaron una
comparación entre los hospitales privados y públicos, encontrando en los
primeros una menor mortalidad (12,5% frente a 28,9%; p< 0,0005). Los
pacientes de los hospitales públicos presentaban con mayor frecuencia
sepsis grave y shock séptico que en los hospitales privados, y tuvieron
una mayor mortalidad dentro de cada uno de los estadios de sepsis, a
igualdad de gravedad de disfunción de órganos, medida mediante el sistema
SOFA. El estudio revela claramente la influencia del nivel socioeconómico
tanto en la incidencia como en la mortalidad de la sepsis.
En España también se han dado a
conocer datos recientes sobre la epidemiología de la sepsis grave. J
Blanco y col. (comunicación personal) han presentado los datos de un
estudio multicéntrico realizado en las UCI de 13 hospitales de
Castilla-León y Asturias, durante 6 meses del año 2002, periodo en el que
ingresaron 2.619 pacientes adultos con patología no coronaria, de los que
el 11,9% presentaron al menos un episodio de sepsis grave. El 81% de los
episodios de sepsis grave se diagnosticaron en el momento del ingreso en
UCI, y el resto se presentó durante la estancia en Cuidados Intensivos. El
67% eran varones y la edad mediana fue de 68 años. El 37% de los pacientes
tenían al menos una comorbilidad. El 78% de los casos de sepsis grave
tenían fallo de dos o más órganos; los fallos más frecuentes fueron el
respiratorio (75%) y el cardiovascular (shock: 68%). La mortalidad en UCI
fue del 48%, y la mortalidad hospitalaria del 54%. Fueron variables
predictoras de mortalidad: la puntuación SOFA cardiovascular 3 ó 4; la
diferencia en las puntuaciones SOFA entre los días 3 y 1, y el alcoholismo
crónico.
La mayoría de los estudios
prospectivos realizados hasta ahora han incluido solo pacientes ingresados
en UCI, asumiendo que todos o la mayoría de los enfermos con sepsis grave
se encuentran ingresados en dichas unidades. Esto puede no ser el caso,
como pone de manifiesto un interesante estudio realizado por Esteban y
col. en tres hospitales del sur de Madrid, y comunicado recientemente (ATS
2004) [23]. En un estudio de cohortes
prospectivo evaluaron la incidencia de sepsis en adultos en un área de
580.000 habitantes de Madrid, durante un periodo de 4 meses del año 2003.
Se identificaron 646 pacientes con sepsis, dando una incidencia de 333
casos por 100.000 habitantes y año. El origen de la infección fue pulmonar
en el 50%, urinario o ginecológico en el 19%, y gastrointestinal en el
16%. El 29% desarrollaron sepsis grave (incidencia de 97 casos por
100.000), y el 9% shock séptico (incidencia de 30 por 100.000). Más de la
mitad de los casos de sepsis grave fueron atendidos fuera de UCI. La
mortalidad hospitalaria fue del 13% en los pacientes con sepsis, 28% con
sepsis grave, 46% shock séptico. Fallecieron en el hospital el 30% de los
que ingresaron en UCI y el 42% de los que recibieron ventilación mecánica.
De los anteriores estudios se
desprende una incidencia actual de sepsis grave en los países de nuestro
entorno que parece mantenerse entre los límites de 50 y 100 casos por
100.000 habitantes y año (tabla I); estas cifras en algunos casos pueden
subestimar la incidencia real, pudiendo quedar sin detectar casos que no
requieren atención en UCI, pero es improbable que estos casos tengan una
influencia importante en la tasa de mortalidad, en el desarrollo de
morbilidades importantes o secuelas duraderas y en costes asistenciales
elevados. Las diferencias encontradas en diferentes estudios parecen
debidas más a las distintas metodologías empleadas que a diferencias en
las tasas de incidencia reales.
|
Tabla I: Cifras estimadas de incidencia poblacional de la
sepsis grave
|
| |
|
|
Nº casos por 100.000 habitantes y año |
|
|
|
|
Australia y
Nueva Zelanda (Finfer, 2004) |
77 |
|
España (Esteban,
2004) |
97 |
|
Estados Unidos (Martin,
2003) |
81 |
|
Francia (Brun-Buisson,
2004) |
95 |
|
Gran Bretaña (Padkin,
2003) |
51 |
|
Holanda (van
Gestel, 2004) |
54 |
|
Noruega (Flaaten,
2004) |
46 |
|
|
Las estimaciones de Esteban y col.
[23] se aproximan mucho a las calculadas en otros países, y aunque aún no
han sido publicadas en forma completa, tienen como puntos fuertes el
tratarse de un estudio de cohortes prospectivo, tener una base poblacional
e incluir los casos atendidos fuera de UCI; si fueran extrapolables a toda
la población española las cifras de incidencia estimadas en su estudio de
97 por 100.000, y la mortalidad del 28%, y considerando el censo de
población en España a 1 de enero de 2003 de
42.717.064 habitantes [24],
se producirían anualmente en nuestro país 41.436 casos de sepsis grave, y
morirían al año 11.600 personas por esta enfermedad. Estas cifras
situarían a la sepsis grave en el 5º puesto como causa de muerte en
España, después de cardiopatías, enfermedades cerebrovasculares, cáncer y
enfermedades pulmonares crónicas, aunque contribuyendo además a la
mortalidad de todas las anteriores.
Con respecto
a la mortalidad de la sepsis grave (tabla II), los estudios con base
hospitalaria presentan cifras muy homogéneas a pesar de haberse llevado a
cabo en diferentes países, en distintos periodos de tiempo y con
diferentes metodologías; por el contrario, los estudios centrados en los
enfermos de UCI presentan cifras más elevadas y más dispares, lo que sin
duda refleja las diferentes políticas de ingreso y el case-mix de
las distintas unidades.
|
Tabla II: Mortalidad de la
sepsis grave
|
| |
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|
Mortalidad % |
|
|
|
Estudios con base hospitalaria: |
|
|
|
España (Esteban, 2004 [23]): |
28 |
|
Noruega (Flaaten, 2004 [21]) |
27 |
|
USA (Angus, 2001 [7]) |
28,6 |
|
|
|
Estudios centrados en UCI: |
| |
| Australia y
Nueva Zelanda (Finfer, 2004 [18]): |
37,5 |
| Brasil
(Silva, 2004 [22]) |
47,3 |
| España
(Blanco, 2004): |
54 |
| Francia (Brun-Buisson,
2004 [15]): |
35 |
| Gran
Bretaña (Padkin, 2003 [19]): |
47 |
| USA (Angus,
2001 [7]): |
34,1 |
|
|
En la infancia hay
otros factores que modifican la incidencia y el pronóstico de la sepsis,
siendo quizá el factor más destacado el nivel socioeconómico y sanitario
de los distintos países; la prematuridad aumenta el riesgo de infección;
los calendarios de vacunaciones modifican la incidencia de la sepsis grave
y el tipo de infecciones que aparecen en este grupo de edad. Citaremos
aquí como ejemplo el de la meningitis [25],
que ha pasado en diez años de ser una enfermedad de la infancia a ser más
frecuente en adultos, habiendo cambiado la mediana de edad de presentación
(en los países desarrollados) de los 2 a los 25 años como consecuencia de
la vacunación de neonatos frente a Haemophilus influenzae
tipo B, y en menor medida por la reciente introducción en el calendario de
vacunaciones de la vacuna frente a N. meningitidis
serogrupo C, o la vacunación selectiva de niños frente a S.
pneumoniae, además de las tradicionales
vacunas antivirales.
Recientemente el
grupo de Angus ha publicado datos sobre la epidemiología de la sepsis
grave en niños y adolescentes en Estados Unidos, con la misma metodología
que en pacientes adultos (2003) [26].
De más de seis millones y medio de informes de alta evaluados, casi 1,6
millones (el 26%) pertenecían a sujetos de menos de 20 años de edad. Se
estimó una incidencia de sepsis grave en niños de 56 casos por 100.000,
con diferencias importantes en los distintos tramos de edad: la incidencia
fue máxima en el pirmer año de vida (516 por 100.000), y fue mucho más
baja entre los 5 y los 14 años (21 por 100.000); casi la mitad de los
casos de sepsis grave tenían menos de un año de edad. La incidencia de
sepsis grave fue un 15% mayor en niños que en niñas. La mortalidad
hospitalaria fue de 10,3%, lo que supuso 6,2 muertes por 100.000
habitantes y año. La mitad de los casos de sepsis grave tenían factores
predisponentes (49%), y más de una quinta parte (22,9%) eran neonatos de
bajo peso. Las infecciones más comunes fueron las respiratorias (37%) y la
bacteriemia primaria (25%). La mortalidad fue máxima en el grupo de 1 a 12
meses de edad, y fue mucho mayor en los sujetos con enfermedades
predisponentes. La estancia hospitalaria fue de 31 días, con un costo de
la hospitalización superior a los 40.000 $ por episodio.
La mortalidad a largo
plazo de la sepsis ha sido poco estudiada; la mayoría de los estudios se
centran en la mortalidad a corto plazo, habitualmente la mortalidad
hospitalaria o la mortalidad a los 28 o 30 días; sin embargo, se ha visto
que aproximadamente una cuarta parte de los enfermos con sepsis que
fallecen lo hacen después de los 30 primeros días, como consecuencia del
uso de medidas agresivas de soporte vital, por lo que es necesario evaluar
la mortalidad del episodio de sepsis al menos al alta hospitalaria, e
incluso más allá, quizá a los 90 días [27]. En
estudios a largo plazo se ha puesto de manifiesto que los supervivientes
de un episodio de sepsis tienen una esperanza de vida significativamente
más corta que los enfermos hospitalizados por otros motivos, incluso
teniendo en cuenta la presencia de comorbilidades [28].
La carga económica que
supone la asistencia de los enfermos con sepsis grave es muy elevada. En
un estudio retrospectivo de cohortes realizado entre 1991 y 2000 se
incluyeron más de 16.000 pacientes hospitalizados con sepsis grave, de los
cuales el 81,2% tenían 65 años o más (2003) [29].
La mortalidad hospitalaria fue del 21,2%, la mortalidad al año del 51,4% y
a los 5 años del 74,2%. El coste de la atención médica fue de 44.600 $
durante el ingreso hospitalario inicial, de 78.500 $ al año y de 118.800 $
a los 5 años; la mayor parte de estos costes correspondieron a costes de
hospitalización. En un estudio retrospectivo (2002) [30]
se incluyeron datos de 50 UCI participantes en el proyecto IMPACT durante
2 años, identificándose más de 2.400 pacientes que ingresaron en UCI con
sepsis grave. Los pacientes con sepsis eran de mayor edad, más graves,
tuvieron una mayor mortalidad y reingresaron en UCI con mayor frecuencia
que los que no tenían sepsis, y los pacientes supervivientes con sepsis
tuvieron estancias hospitalarias más prolongadas que los no
supervivientes.
Recientemente se ha
publicado una extensa revisión sobre la relación del foco de infección y
los microorganismos causantes y la mortalidad de la sepsis [31];
se incluyeron en el análisis más de 50.000 episodios de infección,
encontrándose diferencias notables en la mortalidad de los seis
principales focos de infección: bacteriemia, meningitis, neumonía,
infecciones de piel y tejidos blandos, peritonitis e infecciones
urinarias. Se encontró una interacción significativa entre foco de
infección y microorganismos causales, que deben tenerse ambos en cuenta
como factores con influencia pronóstica.
-
La incidencia de sepsis está
aumentando a un fuerte ritmo.
-
Las características de los enfermos con sepsis han
variado, afectando cada vez más a sujetos de edad avanzada, con
importantes comorbilidades, y presenta ahora un curso clínico más
complicado (mayor proporción de casos con sepsis grave, mayor gravedad,
más disfunción de órganos).
-
Pese a que la mortalidad de la sepsis sigue siendo
elevada, la tendencia ha sido a reducirse ligeramente, como consecuencia
de las mejoras asistenciales, y a pesar de la mayor gravedad que
presentan en la actualidad los enfermos con sepsis. Esto es a costa de
unos costes asistenciales muy elevados.
-
A pesar de la reducción de la mortalidad bruta de la
sepsis, la tasa de mortalidad poblacional debida a sepsis se está
incrementando, como consecuencia de la incidencia cada vez mayor de la
enfermedad, que excede a la reducción conseguida con las mejoras
asistenciales.
-
A pesar de que la sepsis grave es un estadio menos
avanzado que el shock séptico y presenta una menor mortalidad, al ser
mucho más frecuente, produce más fallecimientos que el shock séptico,
por lo que es un problema más importante desde el punto de vista
poblacional. Aproximadamente uno de cada tres enfermos con sepsis tiene
sepsis grave.
-
La sepsis grave supone aproximadamente el 10% de los
ingresos en UCI, y una mayor proporción de sus estancias. La incidencia
poblacional de la sepsis grave se encuentra entre 50 y 100 episodios por
100.000 habitantes y año.
-
En España se pueden estimar más de 40.000 casos de
sepsis grave y cerca de 12.000 muertes por sepsis grave al año.
-
Los seis principales factores pronósticos de la
sepsis grave son: la edad, la presencia de comorbilidades (enfermedades
de base), la gravedad del proceso agudo (puntuaciones APACHE-II, SAPS-II,
MPM), la disfunción aguda de órganos (puntuaciones SOFA u otras), el
foco de infección, y el microorganismo. Estos factores se
interrelacionan en el paciente individual de una manera compleja que aún
no ha sido bien estudiada.
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Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI,
http://remi.uninet.edu. Julio 2004.
Palabras clave:
Sepsis, Sepsis grave, Shock séptico,
Cuidados Intensivos, Epidemiología.
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