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Revascularización mecánica precoz en ancianos
con shock cardiogénico
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Artículo original: Dzavik V, Sleeper LA, Picard MH,
Sanborn TA, Lowe AM, Gin K, Saucedo J, Webb JG, Menon V, Slater JN, Hochman
JS. Outcome of patients aged ≥75 years in the SHOCK trial: do elderly
patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock
respond differently to emergent revascularization? Am Heart J 2005; 149:
1128-1134. [Resumen]
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Introducción: El estudio SHOCK constituye un hito
para el tratamiento del shock cardiógeno en pacientes con infarto agudo de
miocardio. Un punto enigmático del ensayo fue el hallazgo de que el
beneficio del tratamiento se circunscribía a los pacientes menores de 75
años.
Resumen: Método: Reanálisis del estudio
SHOCK, un ensayo aleatorizado multicéntrico sobre la efectividad de la
revascularización precoz frente a la estabilización médica inicial en
pacientes con shock cardiógeno. Resultados: Sólo 56 (18,5%) de los
pacientes aleatorizados tenían ≥75 años, de los cuales 24 fueron asignados
al grupo experimental y 32 al grupo control. En 6 pacientes del grupo
experimental (25%) no llegó a realizarse revascularización. Dentro del grupo
de pacientes ≥75 años, el grupo experimental mostró un tendencia a una mayor
prevalencia de infarto de localización anterior (62,5 frente a 40,6%; P =
0,177), una menor fracción de eyección (27,5±12,7 frente a 35,6±11.6; P =
0,051) y una menor respuesta a la contrapulsación aórtica, sugestiva de una
menor viabilidad miocárdica. Por otro lado, los ancianos del grupo control
mostraron una mortalidad inesperadamente baja, similar a la del grupo
control de los pacientes más jóvenes. En el registro completo del estudio
SHOCK [1] (que incluía a los pacientes no reclutados finalmente en el
ensayo), los pacientes ≥75 años revascularizados mostraron una reducción de
la mortalidad ajustada similar a la de los pacientes de menos de 75 años.
Conclusiones de los autores: La ausencia de beneficio aparente de la
revascularización mecánica precoz en los pacientes ancianos del estudio
SHOCK puede ser debida a las importantes diferencias en sus características
basales, y al papel del azar, en relación con el pequeño tamaño muestral.
Por tanto, el hallazgo de una mayor supervivencia a los 12 meses en los
enfermos asignados a revascularización precoz debe considerarse como
aplicable a todos los pacientes con infarto agudo de miocardio complicado
con shock cardiógeno, incluidos los mayores de 75 años.
Comentario: Las conclusiones de los autores son
consistentes con las recomendaciones de la ACC/AHA [2] que aconsejan la
revascularización mecánica precoz, tanto en pacientes de menos de 75 años
(indicación I, nivel de evidencia A) como en pacientes de 75 o más años
(recomendación IIa, nivel de evidencia B). Tal como se señala en el
comentario editorial que acompaña al artículo [3], no deja de ser
sorprendente que las guías de práctica clínica de una complicación del
infarto relativamente frecuente se basen en los resultados de 152 pacientes
asignados al brazo de revascularización precoz, de los cuales sólo 24 eran
ancianos y sólo 18 de ellos recibieron revascularización.
Jaime Latour Pérez
Hospital General de Elche, Alicante
©REMI, http://remi.uninet.edu. Julio
2005
Enlaces:
-
Dzavik V,
Sleeper LA,
Cocke TP, et al. Early revascularization is associated with improved
survival in elderly patients with acute myocardial infarction complicated
by cardiogenic shock: a report from the SHOCK Trial Registry. Eur Heart J
2003; 24: 828-837. [Texto
completo]
-
ACC/AHA
guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial
infarction; A report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the
1999 Guidelines for the Management of patients with acute myocardial
infarction). Circulation 2004; 110: 588-636. [Texto
Completo]
-
Hasdai D.
Should we aggressively treat elderly patients with cardiogenic shock? Am
Heart J 2005; 149: 962-963.
Palabras clave:
Infarto agudo de miocardio, Shock cardiógeno, Ensayo clínico
aleatorizado, Estudio de cohortes, Análisis de subgrupos, Ancianos.
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