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Hiperalgesia producida por dosis altas de
remifentanilo: protección con dosis bajas de ketamina
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Artículo original: Joly V, Richebe P, Guignard B,
Fletcher D, Maurette P, Sessler DI, Chauvin M. Remifentanil-induced
Postoperative Hyperalgesia and Its Prevention with Small-dose Ketamine.
Anesthesiology
2005; 103: 147-155. [Resumen]
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Introducción:
El remifentanilo es el opiáceo introducido más recientemente en el
arsenal terapéutico del intensivista. Sus principales ventajas comparativas con
los opiáceos tradicionales (morfina y fentanilo) son su vida media corta y
su metabolismo independiente de las funciones renal y hepática,
características que lo
convierten en el opiáceo más adecuado en una variedad de circunstancias. Sin
embargo, precisamente la vida media corta obliga a emplearlo con precaución,
para evitar fenómenos de rebote cuando se suspende el fármaco sin
una cobertura analgésica alternativa adecuada. Estudios previos han mostrado
además que el remifentanilo puede inducir tolerancia aguda
después de exposiciones cortas, con necesidad de dosis de analgesia
progresivamente mayores, y se ha descrito la aparición de hiperalgesia
(aumento de la sensibilidad a estímulos nociceptivos) y alodinia (dolor
producido por estímulos no nociceptivos), fenómenos indeseables implicados en la
tolerancia a opiáceos.
Resumen: Se estudiaron
75 pacientes sometidos a cirugía colo-rectal electiva,
que recibieron de forma aleatoria: dosis bajas de remifentanilo, dosis
altas de remifentanilo o dosis altas de remifentanilo asociadas a dosis
bajas de ketamina. Los pacientes que recibieron
dosis intraoperatorias más altas de remifentanilo requirieron mayores dosis de morfina en las
primeras 48 horas del postoperatorio, y presentaron hiperalgesia en los
bordes de la herida quirúrgica y alodinia estática, medida mediante
filamentos de presión graduada. Los pacientes que recibieron simultáneamente
ketamina presentaron menos hiperalgesia y alodinia, así como menores
necesidades de morfina.
Comentario: El estudio
muestra que dosis intraoperatorias relativamente altas de remifentanilo
pueden producir hiperalgesia y alodinia tras la suspensión del fármaco, y aumentan las necesidades de morfina
postoperatoria; se trata de un efecto de grupo que puede ser más acusado en
un fármaco de las características farmacodinámicas del remifentanilo, lo que aboga por restringir su uso a indicaciones precisas y
a limitar el uso de dosis altas. La administración de dosis bajas de ketamina
asociada a opiáceos puede resultar beneficiosa en el tratamiento del dolor
agudo postoperatorio o traumático, reduciendo la hiperalgesia y la
tolerancia aguda inducidas por opiáceos, sin aumentar el grado de sedación y
evitando la depresión respiratoria producida por las dosis altas de los opiáceos.
Sin embargo, la eficacia y seguridad de esta combinación de fármacos no se ha estudiado
en enfermos críticos.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Julio
2005
Enlaces:
-
Guignard B, Bossard AE, Coste C, Sessler DI, Lebrault C,
Alfonsi P, Fletcher D, Chauvin M. Acute opioid tolerance: intraoperative
remifentanil increases postoperative pain and morphine requirement.
Anesthesiology 2000; 93: 409-417. [Resumen]
-
Luginbuhl M,
Gerber A, Schnider TW, Petersen-Felix S,
Arendt-Nielsen L, Curatolo M. Modulation of remifentanil-induced
analgesia, hyperalgesia, and tolerance by small-dose ketamine in humans.
Anesth Analg 2003; 96:
726-732. [Resumen]
Palabras clave:
Analgesia postoperatoria, Hiperalgesia, Remifentanilo, Ketamina.
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