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Control estricto de la glucemia en pacientes críticos
Artículo REMI: Palencia E. Control
estricto de la glucemia en pacientes críticos. [REMI
2006; 6 (2): 957]
Comentarios:
[Vicent Modesto i Alapont] [Sergio
Ruiz Santana]
Artículo original:
Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, Meersseman W, Wouters PJ,
Milants I, Van Wijngaerden E, Bobbaers H, Bouillon R. Intensive insulin
therapy in the medical ICU.
N Engl J Med 2006;
354: 449-461. [Resumen]
[Artículos
relacionados]
Comentario de Vicent Modesto i Alapont
Me ha parecido muy relevante el
comentario del Dr. Palencia sobre el artículo de NEJM
[1], por que trae a la “palestra” el reciente debate sobre el uso intensivo
de insulina para normalizar las glucemias de los pacientes ingresados en
nuestras UCIs. Desde el punto de vista de la UCI pediátrica, la polémica se
encara con un poco de distancia, pues tal y como han estudiado los mismos
autores en otro trabajo [2] parece que los condicionantes de la necesidad de
requerir insulina para el control de la glucemia son típicos de los
pacientes adultos (IMC, historia previa de diabetes, glucemia al ingreso,
etc...). Pero al mismo tiempo la experiencia de trabajar con una población
libre de todos estos factores de riesgo nos permite observar el problema con
“otros ojos” y una mirada más pura tal vez traiga un poco de luz.
No creo que el verdadero problema
sea, como dice el Dr. Palencia, que los resultados del otro ensayo realizado
en una UCI quirúrgica [3] no sean extrapolables a enfermos no quirúrgicos.
Tal vez esa sea la explicación más simple, pero en ciencia “las
explicaciones deben ser sencillas,.. pero no simples” (A. Einstein). El
primer ensayo [3] demuestra que, en una UCI quirúrgica, mantener activamente
la glucemia en 80-120 mg/dl (para lo cual los autores usaron insulina) es
beneficioso para la mortalidad a los 12 meses –frente a mantener cifras de
hiperglucemia [180-210 mg/dl]-, y el efecto parece afectar sobretodo a los
enfermos ingresados más de 5 días. El segundo ensayo, en una UCI médica,
encuentra básicamente los mismos resultados: entre los que permanecieron más
de tres días, la mortalidad fué menor [NNT = 10] si activamente (usando
también insulina) se mantenía una euglucemia estricta (80-110 mg/dl).
El problema surge de que el
segundo ensayo [1] encuentra que el uso de insulina condicionó una mayor
frecuencia de hipoglucemia [NNH = 6], y que, en cualquiera de las dos ramas
del estudio, si se producía hipoglucemia la mortalidad era superior a si
ésta no aparecía. De tal manera que en los enfermos ingresados menos de 3
días, la insulina no sólo es incapaz de disminuir la mortalidad, sino que
produce más muertos que el tratamiento control (p = 0,05).
Existe una explicación sencilla y
elegante, pero no tan simple: mantener activamente la euglucemia durante los
ingresos prolongados en UCI es beneficioso sobre la mortalidad, pero
posiblemente la insulina obligatoria no sea, de entrada, la mejor opción
para ello. En la UCI de pediatría, y posiblemente también ocurra con los
adultos, tenemos la experiencia (y póngase aquí todas las comillas que se
quiera) de que la causa más frecuente de hipoglucemia es que la nutrición
parenteral no esté bien balanceada. Un ajuste fino de la relación calorías/gr
de nitrógeno, el evitar en lo posible el tratamiento con hiperglucemiantes (corticoides,etc...)
o la administración de soluciones glucosadas innecesarias, y el prestar más
atención al equilibrio de las dietas enterales deberían ser medidas a tomar
antes de pautar “alegremente” perfusiones de insulina. Una vez optimizado
todo esto (y con suerte ello nos llevará más allá del 3-5º día de ingreso),
deberemos plantearnos la insulina o, tal vez, aguantar cifras de glucemia
suprafisiológicas [120-170 mg/dl] para las que aún no tenemos constancia de
que sean dañinas. De hecho, se ha encontrado [2] que lo que se relaciona con
la disminución de mortalidad es la disminución en el nivel de glucemia, no
la dosis de insulina.
Vicent Modesto i Alapont
UCI pediátrica,
Hospital Infantil La Fé, Valencia
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Febrero
2006.
Enlaces:
-
Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, Meersseman W, Wouters PJ,
Milants I, Van Wijngaerden E, Bobbaers H, Bouillon R. Intensive insulin
therapy in the medical ICU.
N Engl J Med 2006;
354: 449-461. [Resumen]
[Artículos
relacionados]
-
Van den Berghe G,
Wouters PJ, Bouillon R, Weekers F, Verwaest C, Schetz M, Vlasselaers D,
Ferdinande P, Lauwers P. Outcome
benefit of intensive insulin therapy in the critically ill: Insulin dose
versus glycemic control. Crit Care Med 2003; 31: 359-366. [Resumen]
[Artículos
relacionados]
-
Van
den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M,
Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R.
Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med
2001; 345: 1359-1367. [Resumen]
[Artículos
relacionados]
Comentario de
Sergio Ruiz Santana
Estimado amigo:
Si lees cuidadosamente el editorial de Malhotra A. [1],
además del estudio NICE-SUGAR, que no tiene nada que ver con nosotros, el
editorialista cita el estudio Glucontrol, que es un estudio organizado por
el Dr Jean-Caharles Preiser, del Grupo de Metabolismo y Nutrición de la
Sociedad Europea de Medicina Intensiva. En ese estudio participamos diez
hospitales españoles desde hace casi un año y se está a punto de realizar el
primer análisis interino. El Dr Preiser ha sido invitado por la SEMICYUC a
nuestro Congreso anual en Pamplona, donde presumiblemente nos contará los
primeros resultados.
Saludos a todos,
Dr Sergio Ruiz Santana
Unidad de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Dr. Negrín
Las Palmas de Gran Canaria
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Febrero
2006.
Enlaces:
-
Malhotra A. Intensive insulin in intensive care.
N Engl J Med 2006;
354: 516-518. [Artículos
relacionados]
Palabras clave:
Pacientes críticos, Cuidados Intensivos, Insulina, Tratamiento.
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